特发性黄斑裂孔手术前后注视性质和视敏度变化

牛梦迪，王海林，牛彤彤，曹珍珎

(1.锦州医科大学沈阳市第四人民医院研究生培养基地；2.沈阳市第四人民医院 辽宁 沈阳 110000)

特发性黄斑裂孔(IMH)是一种多发于中老年女性的眼病[1]，受此病影响的患者通常会出现视物变形和视力的急剧下降。该病以前被认为是无法治愈的疾病，但自从1991年引入外科手术(平坦部玻璃体切除术)以来，黄斑裂孔现在可以通过手术来进行治疗[2]，可在不同程度上恢复患者的最佳矫正视力(BCVA)[3]。由于BCVA代表基本的视觉功能，以往普遍用来表示手术后的视功能恢复情况。事实上，视功能检测指标除了BCVA，还有许多更为细致及敏感的检测手段。比如微视野计所测出的视网膜敏感度[4]。微视野计可以为黄斑功能评估提供两种主要的测量指标：黄斑区视网膜平均敏感度和注视性质[5-6]。由于黄斑裂孔会导致中心视力丧失，因此受此病影响的患者会使用视网膜的其他部分来进行注视。 这些“新中心凹”被称为优选的视网膜注视位点(PRL)[7]。黄斑裂孔手术在解剖学上取得成功之后，人们可能会期待视觉功能的大幅度提高以及PRL位置又回到黄斑中心凹。 但大量研究显示，术后PRL会在一定程度上移向中心凹，却不会回到黄斑中心凹。

此次研究的目的是观察特发性黄斑裂孔手术前后注视性质和视敏度的变化，并探讨其与手术前后黄斑视功能变化的关系，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

将2018年12月至2019年12月在我院进行黄斑裂孔手术的患者28例，共30只眼纳入研究。所有患者通过病史采集、间接检眼镜及OCT(德国Heidelberg公司Spectralis OCT)诊断为特发性黄斑裂孔(IMH)，采用Gass分级系统确定黄斑裂孔的发展阶段，并且手术医生在手术中观察并确定了黄斑裂孔。

1.2 排除标准

青光眼、重度白内障、近视度数>-6.00 D、眼内手术史、IMH原发术后未闭合者。

1.3 实验方法

采用MAIA微视野计行微视野检查。它有眼球跟踪系统，通过即时影像的定标，以25祯/秒的眼位追踪系统确保眼球移动的补偿，随时根据眼球的运动来调整刺激光斑，从而保证了刺激光斑精确地投射在视网膜的特定位置上。它可以为视网膜功能评价提供视网膜敏感度和注视点，并能为手术前后的功能变化提供详细而准确的信息。记录患眼黄斑10°区域AT、PRL移动距离、黄斑中心凹2°固视率P1和4°固视率P2。Fujii[8]等分类标准评估注视稳定性，以P1≥75%为注视稳定；P1<75%且P2≥75%为注视相对不稳定；P2<75%为注视不稳定，P1≥50%为中心注视；P1≥25%但<50%为弱中心注视；P1<25%为旁中心注视。此外，还可以在前后两次检查中使用随访模式，此模式下可由机器自动计算出两次检查中的PRL移动距离。检查由同一名有经验的眼科医生完成，所有患者的微视野检查均在未散瞳的情况下完成。以术前、术后1个月、术后3个月、术后6个月为检查节点，均采用相同的设备和方法行相关标准眼科检查，见图1。

1.4 统计学方法

数字7638和7832分别代表两次检查中的PRL位置，信息栏显示，此两次检查的PRL移动距离为1.11°

2 结 果

2.1 一般特征

28例患者中男性7例(7只眼)，女性21例(23只眼)。其中右眼14只，左眼16只，平均年龄(63.65±3.54)岁；平均黄斑裂孔最小直径为(521.12±146.83)μm；视力下降平均时间为(4.63±2.97)个月；术前BCVA(logMAR)为(1.09±0.23)。

2.2 解剖结果

OCT显示所有的IMH患者均经一次手术即达到裂孔闭合，随访期间无术后并发症发生。

2.3 注视性质的改变

30只眼中术前有13.3%表现为稳定中心注视，46.7%表现为相对不稳定中心注视，26.7%表现为相对不稳定弱中心注视，13.3%表现为旁中心注视。术后6个月时80%表现为稳定中心注视，20%表现为相对不稳定弱中心注视。术前与术后6个月的注视性质存在差异(Wilcoxon符号秩和检验，Z=-3.672，P<0.01)，见表1。

表1 手术前后的注视性质变化[n(%)]

术后表现为相对不稳定中心注视的6只眼中，其中4只眼术前表现为相对不稳定弱中心注视，2只眼术前表现为旁中心注视。这6只眼术前与术后6个月的PRL位置均无明显改变，视力也无明显提高。

2.4 PRL移动距离与BCVA改善量的相关性分析

术前至术后1个月(r=0.5276，P<0.01)、术前至术后3个月(r=0.802，P<0.01)、术前至术后6个月(r=0.5995，P<0.01)的PRL的移动距离均与相应阶段的BCVA改变量呈正相关，见图2～4。

术前至术后1个月PRL移动距离

术前至术后3个月PRL移动距离

术前至术后6个月PRL移动距离

2.5 手术前后BCVA，AT的变化

在6个月的随访中，BCVA(logMAR)明显改善，从基线时的(1.09±0.23)明显改善至术后6个月的(0.48±0.15)(P<0.01)，但术后1个月(0.93±0.17)与术前相比无显著改善(P=0.177)，术后3个月(0.63±0.19)(P<0.01)、术后6个月(0.48±0.15)(P<0.01)均有显著改善，见图5。

图5 BCVA变化趋势折线图

术后6个月时AT明显提高，从基线时的(20.55±2.47)dB提高至术后6个月的(23.07±2.18)dB(P<0.01)，其中术后1个月(22.63±1.97)与术前相比有显著改善(P<0.05)。术后保留IS/OS层的患者获得更好的AT，见图6。

图6 AT变化趋势折线图

3 讨 论

近年来，随着特发性黄斑裂孔手术技术的发展成熟，大部分术后都可获得出色的解剖学结果，但功能结果并不总是那么令人满意[9-10]。 虽然许多研究结果表明，特发性黄斑裂孔术后，视力有明显改善(2行或以上)[10]29-34，然而，至少一半的患者术后视力仍很低。 很难解释解剖结果与功能结果之间的差异。有人尝试通过OCT上显示的黄斑形态学中发现的残留异常来解释这一现象[11]，但是这种解释并不总是得到其他研究的支持：只有极少量的黄斑形态学上的缺陷可以预测术后的视力结果。有研究定义术语“功能黄斑裂孔关闭”，阐述了视细胞的向心移动和视力的改善。而更广泛的术语“解剖黄斑裂孔关闭”，只是表面上裂孔关闭，可能是由于视网膜神经感觉层未发生向心移动而导致神经胶质增生，此时视力无改善[12]。

在我们6个月的随访中，所有的特发性黄斑裂孔患者均经1次手术即达到裂孔闭合，但BCVA的提高程度却不尽相同。为了解释解剖结果与功能结果之间的差异，我们研究了PRL的移动距离与注视性质的变化以及视力结果之间的关系。

在先前的研究中，IMH患者表现为旁中心注视，其中一部分患者术后表现为中心注视[13]。在我们的研究中，术后6个月时24只眼表现为稳定中心注视，6只眼表现为相对不稳定弱中心注视，表明注视性质向稳定中心注视转变。术后6个月表现为稳定中心注视的24只眼，其PRL位置与术前相比有明显改变，BCVA也有显著提高。术后6个月表现为相对不稳定弱中心注视的6只眼，手术前后的BCVA与PRL的位置均无明显改变，表明PRL的移动距离是影响注视性质改变的重要因素。

在以往的研究中，大多应用MP-1或MP-3微视野计，有研究者通过MP-1微视野计计算出黄斑裂孔手术前后PRL的移动距离[14]，但是人为误差不可避免。MAIA微视野计可以通过随访模式自动计算出两次检查中PRL的移动距离，以便更好地分析其与视力改善之间的关系。在本研究中，术前至术后1个月、术前至术后3个月、术前至术后6个月的PRL的移动距离均与相应阶段的BCVA改变量呈正相关。这意味着PRL的移动距离是患者术后视力结果的重要影响参数。Nakabayashi等也发现术前和术后固视点之间的距离与视力的改善程度有显著的相关性。但他们的研究对象为从术前到术后这一整体，为了研究更为细致，我们将整体划分为3个阶段，发现PRL的移动距离与视力的改善程度间仍具有线性相关性，且术前至术后3个月时这种相关性最为显著(r=0.802，P<0.01)。但也有研究表明[14]84-89，固视点的移位量是术后视力的一个非常差的影响因子，PRL位置的改变对术后视力几乎没有影响。仪器设备不一样以及PRL移动距离的测量方法不一致，结果可能会不一样。

由于BCVA反映了基本的视觉功能，因此也成为视功能评价的主要指标。但我们的研究发现术后早期(术后1个月)患者的BCVA并没有明显提高，而AT却有显著改善。因此仅仅使用BCVA来评价视功能是局限的，对于黄斑区视网膜功能的恢复而言，AT比BCVA更为敏感。这一结果与其他研究部分相似[13]35-39。AT是一个量化的监测视网膜功能的指标，与BCVA相比，可以更早、更准确地提供黄斑区功能改变程度的详细信息。黄斑裂孔术后AT首先迅速恢复，此时BCVA无变化。术后6个月与术后3个月时相比AT无显著改善，而BCVA却有显著提高。因此BCVA的提高是建立在AT改善的基础之上的。BCVA的提高相对于AT表现出了“滞后性”。因此AT可作为比最佳矫正视力更为敏感的视功能观测指标。以往的研究发现，与BCVA、裂孔直径相比，AT可以更全面地反映IMH患者视网膜功能[13]35-39，但本研究中发现的“滞后性”还需进一步探究其机制。

先前的研究报道中专家们还研究了其他可能影响术后视力的因素。术前IS/OS缺损直径或面积、黄斑中心凹视网膜厚度[15]、黄斑区视网膜平均敏感度、术前最佳矫正视力差，围手术期的并发症，年龄相关性黄斑变性[16]，固视稳定性的变化均被视为影响视力预后的相关因素。

我们研究的局限性在于相对比较短的随访周期。然而，这项研究表明，特发性黄斑裂孔术后注视性质会向稳定中心注视转变，PRL的移动距离是特发性黄斑裂孔术后视力结果及注视性质的重要影响因素。AT应该是比最佳矫正视力更为敏感的视功能观测指标。黄斑裂孔参数(基础直径，黄斑裂孔指数等)、术前IS/OS缺损直径或面积以及固视稳定性的变化对视力预后的综合评估需要进一步研究。