面动脉穿支皮瓣修复口腔癌术后软组织缺损的临床研究

陈 亮，陶德韬，郭 平，朱良明，姚 禹，崔 勇，苑迎娇，田明星

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 口腔颌面外科，安徽 芜湖 241001)

口腔颌面部软组织缺损常造成创面裸露、口鼻腔贯通，易引起感染、言语不清，影响美观和进食等。目前，其修复方式以游离皮瓣为主流，游离皮瓣需要血管吻合，增加了手术的时间及难度，胸大肌皮瓣和背阔肌皮瓣存在供区畸形严重、创伤大、组织过于肥厚等缺点。面动脉是面部主要的浅表动脉，提供了从颏部至面部中下 2/3 部分的血供，在离开颌下腺后发出一条主要的分支(颏下动脉)，其供应颏部各肌肉及皮肤。2005 年Hofer 等[1]提出了面动脉穿支皮瓣(facial artery perforator flap，FAPF)修复面部软组织缺损，Kannan等[2]将FAPF进一步发展，分成三个层面：下颌缘以下、下颌缘至鼻翼下、鼻翼至内眦，根据需要可在颌面部多个位置取瓣。2014年Du等[3]提出可以自口角向下颌缘游离皮瓣，包含皮下组织和部分颊肌，形成可移位至口腔内任何部位的复合FAPF，该皮瓣具有解剖稳定、血管蒂长及易制备等优点。颏下区的岛状皮瓣就是利用FAPF的一种，最早由Martin等[4]提出。但部分学者[5-6]指出面动脉瓣存在术后复发率高的缺点。本研究选取2014年1月～2019年11月弋矶山医院收治的口腔癌患者，探讨FAPF在口腔颌面部软组织缺损应用中的可行性、美学效果和临床价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2014年1月～2019年11月我院口腔颌面外科收治的22例口腔鳞状细胞癌患者，无明显手术禁忌证，术前未行放化疗治疗，均进行了肿瘤扩大切除及颈部淋巴结清扫和采用FAPF进行软组织修复，男18例，女4例；年龄42～84(62.9±11.3)岁；原发部位：舌部6例，牙龈5例，口底4例，软腭3例，颊部3例，下唇1例；皮瓣面积2.0 cm×5.0 cm～5.5 cm×6.5 cm。查阅患者病例资料，对患者或其家属进行电话随访至2020年11月。

1.2 方法 采用FAPF修复病灶切除后的软组织缺损，患者取仰卧位，术前可采用超声定位面动脉及末端分支走形方向，以面动脉为蒂，依据缺损大小在颏下或面颊部设计皮瓣，保证供瓣区可以直接拉拢缝合，术中要注意保护面神经下颌缘支、面动脉及其伴行静脉，有效摘除淋巴组织。

1.3 观察指标 评价面动脉瓣修复口腔癌术后软组织缺损的临床效果。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0进行统计学分析，分类资料运用百分比描述，组间比较采用Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料分析 22例患者均顺利完成手术，1例下唇癌患者在行软组织缺损修复术后3 h，出现颈部肿胀，紧急行手术探查，仅见创面弥漫性出血，清除血凝块，皮瓣未见明显动脉缺血和静脉淤血现象，1周后皮瓣逐渐坏死。其余21例皮瓣成活，血运良好，色泽红润，1例颊癌患者术后皮瓣修复后，出现皮瓣区创缘裂开，后行二次手术给予缝合。供区创面均直接拉拢缝合，切口均为Ⅰ期愈合，未出现裂开及感染。术后随访1～5年，未见明显口角歪斜等面神经损伤症状，轻微者多在3～6个月恢复。随访期内，22例患者中1例出现肺部转移，4例局部复发，5例出现颈部淋巴结转移，这些患者归为预后差患者，其余患者预后良好。见表1。

表1 22例患者临床资料分析

2.2 不同临床分期患者的预后比较 临床分期Ⅰ、Ⅱ期肿瘤患者的预后好于临床分期Ⅲ、Ⅳ期的肿瘤患者，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 22例患者肿瘤临床分期和预后

3 讨论

目前，FAPF在临床中得到了普遍的应用，其成活率可高达96.9%[7]，本研究中为95.5%(21/22)，分析1例失败原因，可能是术后关闭创面时止血效果差，导致颈部创面弥漫性出血、肿胀，压迫了血管蒂导致皮瓣内部血栓形成，进而引起皮瓣坏死；该皮瓣不需要血管吻合技术和开辟第二术区，减少了手术时间(约1～2 h)和创伤，适用于一些基础疾病多、全身情况差的老年患者，本研究中，患者最大年龄为84岁，平均年龄(62.9±11.3)岁。FAPF还可以减少患者经济负担，Forner等[8]报道相比于前臂游离皮瓣修复，总费用上有着明显的降低。

同时，该皮瓣可最小限度地引起供区继发畸形，恢复良好的功能和外形，不管是在颏下还是鼻唇沟处做切口，均比较隐蔽，对术后面部外形影响较小，对面神经下颌缘支的损伤较小，可通过仔细解剖避免损伤，即使受到轻微损伤，一般在3～6个月后可以恢复，本研究中未出现明显的面部畸形。对于男性患者，皮瓣上生长的胡须可能造成美观及口腔内不适，通过观察发现，随着时间的延长，毛发会逐渐减少，也可以通过激光行脱毛处理。该皮瓣还拥有较长的血管蒂，可修复颌面部多处软组织部位，本研究中就包括舌体(6例)、上下牙龈(5例)、口底(4例)、软腭(3例)、颊部(3例)、下唇(1例)。对于蒂部长度不足者，可通过仔细剥离蒂部表面的筋膜结缔组织，必要时可切断面总静脉以增加蒂长，有研究[9]指出该方法可延长蒂部5 cm。

该皮瓣也存在一定的局限性。皮瓣大小受限于供区创口的关闭，无法修复颌面部较大面积的软组织缺损。本研究中皮瓣面积最大为5.5 cm×6.5 cm，而文献[10-11]报道最大皮瓣可达到7 cm×18 cm。其修复恶性肿瘤术后的软组织缺损存在一定的争议，主要因为面动脉邻近于颈部Ⅰ区和Ⅱ区的淋巴结，而对于口腔癌患者，肿瘤细胞易转移颈部该区淋巴结[12-13]。临床需对颏下和颌下区可疑淋巴结采用术中冰冻病理检查，结果提示阴性者，方可使用该皮瓣。另外尽量减少蒂部结缔组织，使蒂部轻薄，以减少复发率，也利于皮瓣的旋转移植。Nueangkhota等[14]采用对侧FAPF修复舌肿瘤术后软组织缺损取得了不错的治疗效果。本研究通过电话随访或复诊记录，22例患者术后观察1～5年后出现了5例淋巴结转移，转移率22.73%，该5例患者均属于肿瘤TNM分类的临床Ⅳ期，属于肿瘤晚期，包含3例下牙龈和2例软腭患者。淋巴结的转移与否与口腔癌的部位有关，尚没有统一结论，有研究报道[15]多见于口底癌。临床分期Ⅰ、Ⅱ期的肿瘤中，2(2/13)例出现预后差，均为局部复发，手术切除范围均为1～1.5 cm以外进行切除，切缘送病理阴性，原因可能为病变局部种植。而临床分期Ⅲ、Ⅳ期的肿瘤仅1(1/9)例预后好，术后1～5年内未出现局部复发或远处转移，肿瘤临床分期Ⅰ、Ⅱ期的患者预后好的占84.6%(11/13)，优于临床分期Ⅲ、Ⅳ期的11.1%(1/9)，差异具有统计学意义(P=0.002，P<0.01)。因此，FAPF修复肿瘤术后软组织缺损更适合肿瘤早期的患者。

综上所述，FAPF制备简单，成活率高，适合同期口腔癌术后软组织缺损的修复，更适合肿瘤早期的患者，但如何减少术后复发，需要进一步研究。