不同手术时机腹腔镜胆囊切除术治疗GradeⅡ急性结石性胆囊炎的临床疗效比较

付明凤，刘志刚，孙礼侠，陈光彬

(芜湖市第二人民医院 肝胆外科，安徽 芜湖 241000)

急性结石性胆囊炎(acute calculous cholecystitis,ACC)是复杂性腹腔内感染的第2大来源(18.5%)[1],该病可有多种严重临床表现，包括管壁炎症、局部并发症和全身器官功能障碍[2]。东京胆道感染指南2018版(Tokyo Guidelines 2018,TG2018)将急性结石性胆囊炎严重程度分为轻度(GradeⅠ)、中度(GradeⅡ)和重度(Grade Ⅲ)[3]。其中，中度急性结石性胆囊炎(GradeⅡ-ACC)发病时间通常超过72 h，可能会因为严重的炎症导致手术难度和术后发生并发症的风险增加，故选择手术的时机需要权衡利弊。本研究旨在通过比较不同手术时机腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)的临床疗效，为GradeⅡ急性结石性胆囊炎的治疗提供临床指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年8月～2019年12月在芜湖市第二人民医院肝胆外科治疗的90例GradeⅡ急性结石性胆囊炎患者作为研究对象，按不同手术时机随机分为3组：A组(急诊行LC手术)、B组(入院1周内择期行LC手术)、C组(保守治疗至少4周后返院行LC手术)，每组均为30例。3组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，组间具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者及其家属均签署知情同意书。

表1 3组患者一般资料比较

1.2 纳入标准及排除标准 纳入标准：①年龄18～80岁，性别不限；②白细胞计数升高(>18 000/mm3)；③右上腹象限可触及的肿块；④发病时间>72 h；⑤结合患者的症状、血常规、B超或CT检查，TG2018分级为GradeⅡ(中度)[4]。排除标准：①年龄未满18岁，孕期女性；②非结石性胆囊炎；③发病时间<72 h；④轻度(GradeⅠ)和重度(GradeⅢ)ACC患者；⑤临床资料不全。

1.3 方法

1.3.1 术前 A组患者入院后急诊行LC手术；B组患者入院后在我院给予禁食、补液、经验性抗生素等保守治疗措施，并完善各项实验室和B超或CT检查，于入院1周内择期行LC手术。C组患者行抗感染治疗，无腹痛、腹胀和发热，复查血常规和B超后达出院标准后，予以出院，4周后返院行LC手术。

1.3.2 手术方法 所有LC均由我科有经验的腹腔镜医师完成，采用3孔法或4孔法。患者麻醉成功后取仰卧位，手术区域消毒铺无菌巾单，于肚脐处建立气腹，并在剑突下和右上腹各做一个切口，插入腹腔镜手术器械，探查腹腔。注意观察肝脏形态、大小与胆囊的关系；胆囊的大小、胆囊壁有无水肿；按顺行、逆行或两者相结合的方法切除胆囊，手术结束后均在Winslow孔放置硅胶引流管一根。术中如出现胆囊三角高度粘连、胆囊与胆囊床难以分离、胆管或肠道损伤等情况时，由腹腔镜医师决定中转开腹。

1.3.3 术后 均给予胃肠减压、抗感染、抗炎等对症处理。

1.4 观察指标 比较3组患者手术情况：包括术中出血量、手术时间、中转开腹率。观察3组患者术后情况：包括术后第2天体温>38.5℃的例数、术后抗菌药使用时间、术后住院时间、术后并发症(胆漏、胆管损伤、切口感染、腹腔感染)。统计分析3组患者初次入院和术后第2天血清细菌二项[降钙素原(procalcitonin，PCT)和白介素-6(interleukin-6，IL-6)]水平。

2 结果

2.1 手术情况比较 B、C组患者术中出血量少于A组，手术时间短于A组，中转开腹率低于A组(P<0.05)，而B、C组术中出血量、手术时间和中转开腹率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组患者手术情况比较

2.2 术后情况比较 B、C组术后第2天体温>38.5℃发生率、术后抗菌药使用时间、术后住院时间和并发症总发生率均低于A组(P<0.05)，B组术后抗菌药使用时间和术后住院时间均短于C组(P<0.05)；B、C组术后第2天体温>38.5℃发生率和并发症总发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组患者术后情况比较

2.3 初次入院和术后第2天血清细菌二项水平比较 3组初次入院PCT、IL-6比较差异无统计学意义(P>0.05)，3组术后第2天PCT、IL-6均低于初次入院(P<0.05)；3组术后第2天组间各指标比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 3组患者初次入院和术后第2天血清细菌二项水平比较

3 讨论

GradeⅡ急性结石性胆囊炎与局部并发症的征象[5]有关，如可触及的肿块、周囊积水以及症状出现的时间>72 h等[6-7]。LC已被TG2018指南确认为急性结石性胆囊炎的最终治疗方法[8-9]。GradeⅡ急性结石性胆囊炎因胆囊炎症较重、解剖困难且发病时间超过72 h，行胆囊造口术或急诊胆囊切除术，视手术经验而定，目前许多外科医生仍倾向于延迟胆囊切除术，以避免术后并发症[10]。近年来随着腹腔镜设备和操作技术的进步，关于GradeⅡ急性结石性胆囊炎急性期行LC的报道逐渐增多[11]。因此，GradeⅡ急性结石性胆囊炎的最佳手术时机的选择在学术界还存在较大争议。

本研究发现，B、C组患者术中出血量少于A组，手术时间短于A组，中转开腹率低于A组(P<0.05)，B、C组术后第2天体温>38.5℃发生率、术后抗菌药使用时间、术后住院时间和并发症总发生率均低于A组(P<0.05)。提示若急诊行LC手术治疗会延长手术时间，增加术中出血量，同时也会增加中转开腹率和术后并发症的发生率。可能是因为GradeⅡ急性结石性胆囊炎均发病时间>72 h，胆囊炎症进展和胆囊三角区粘连过重[12-13]，此时外科医生精准解剖和分离胆囊组织会十分困难，这使得手术操作难度增大。研究还发现，B、C组术后抗菌药使用时间和术后住院时间差异有统计学意义(P<0.05)。提示积极对症治疗等待炎症消退后，再择期行腹腔镜胆囊切除术，可能是顺利完成手术和减少术后并发症的积极方法。

PCT和IL-6能够反映炎症程度，可作为判断全身反应综合征严重程度的良好指标[14]。结果显示，3组初次入院PCT、IL-6比较差异无统计学意义(P>0.05)，3组术后第2天PCT、IL-6均低于初次入院(P<0.05)；3组术后第2天组间各指标比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。说明B组减少应激性炎症因子的释放，手术创伤的炎症反应轻。

综上所述，入院1周内择期行LC手术是治疗GradeⅡ急性结石性胆囊炎的有效方法，具有中转开腹率低、并发症少、减轻感染等优点，后续有待于进行前瞻性大样本的多中心研究加以证实。