经皮椎间孔镜BEIS技术对老年腰椎间盘突出症患者应激反应及神经功能恢复的影响

钟如意，裴付来，黄昌佳，万张辉，茆 平

(皖南医学院第二附属医院 骨科，安徽 芜湖 241000)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是一种临床常见病，好发于成年人，尤其常见于老年人，具体表现为腰腿疼，病情严重的会出现马尾神经受损，治疗不及时或方法不当，还会导致瘫痪，丧失生活自理能力，加重社会及家庭负担[1-2]。大部分LDH患者经保守治疗可缓解疼痛等症状，防止疾病进展、加重，但仍有20%的LDH患者需要接受外科手术治疗[3]。2015年白一冰提出一种新型的治疗技术“BEIS(broad easy immediate surgery)技术”，以硬膜囊腹侧、神经根减压为治疗理念，明确手术的具体步骤以及镜下结束标准，是一种系统化的手术方案[4]。本研究选择皖南医学院第二附属医院骨科采用两种方法治疗的84例老年LDH患者，报道如下。

1 资料与方法

1.1 基线资料 选择我院骨科2016年6月～2020年6月治疗的84例老年LDH患者，双盲随机抽样法分组(各42例)，对照组采用传统椎板开窗减压髓核摘除术(fenestration discectomy,FD)，女20例，男22例，年龄60～70(64.50±3.01)岁；病程5～12(7.79±1.66)年。观察组采用经皮椎间孔镜BEIS技术，女19例，男23例，年龄60～75(66.12±3.77)岁；病程4～13(7.38±2.09)年。两组患者基线资料差异均无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准：①符合《腰椎间盘突出症诊疗中国疼痛专家共识》[5]中对LDH诊断标准；②单节段LDH；③年龄≥60周岁；④保守治疗无效；⑤病历资料齐全、完整；⑥自愿参与。排除标准：①合并帕金森、人格分裂症者；②合并恶性肿瘤者；③合并黄韧带增生等疾病者；④合并严重营养不良、重度贫血者；⑤合并免疫、血液系统疾病者；⑥合并肺结核等疾病者；⑦合并严重骨质疏松症者；⑧存在麻醉、手术禁忌者；⑨既往有腰椎手术史者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 全麻后取俯卧位，依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜，沿着患侧的棘突、椎板剥离骶脊肌，暴露病变节段上下椎板及关节突关节。用椎板咬钳咬除部分椎板开窗，去除黄韧带，暴露硬脊膜囊及神经根并牵拉保护，暴露前方突出的椎间盘组织并摘除，彻底松解神经根，充分止血之后，依次缝合切口。

1.2.2 观察组 取健侧卧位，穿刺区1%利多卡因局部浸润麻醉。C臂机透视下进行腰部穿刺，穿刺针植入责任椎间隙下位椎体的上关节突前上方区域，再行局部麻醉。拔除穿刺针内芯，置入导丝。在皮肤表面做长为8 mm的切口，逐级置入软组织扩张导管。拔除软组织套管，更换Tom针，敲击进入椎间孔，至椎体后缘。正侧位透视确认Tom针尖端到达棘突连线及下位椎体后上缘。再逐级使用安全钻将上关节突前上部打磨，将直径为7.5 mm的工作管道置入，再次透视确认工作管道位置，置入内窥镜。内镜下仔细探查椎管及侧隐窝，将突出的髓核组织摘除，清除部分增厚的黄韧带，见神经根以及硬膜复位，松解彻底。查无活动性出血后退出内镜及工作套管，全层缝合切口。

1.3 观察指标及判定标准 ①手术指标，包括手术时间、术中出血量、住院时间；②应激反应指标，放射免疫法检测促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)、胰岛素(insulin，INS)、皮质醇(cortisol，Cor)；③疼痛视觉模拟评分量表(VAS)评估患者术前及术后3 d腰腿痛情况[6]。腰椎功能JOA评分(29分法)评估患者术前及术后3 d腰部功能[7]；④并发症发生率，统计腰椎不稳、患侧肢体感觉迟钝、切口感染率。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较 观察组手术时间长于对照组，术中出血量低于对照组，住院时间短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术指标比较

2.2 两组应激反应指标比较 观察组术后3 d血清ACTH、INS、Cor水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者应激反应指标比较

2.3 两组患者VAS、JOA评分比较 两组术前VAS和JOA评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后3 d与术前的差值以及术后3 d两组间VAS和JOA评分对比，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者VAS、JOA评分比较

2.4 两组患者并发症发生率比较 观察组并发症发生率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

LDH是马尾或周围脊神经压迫而引发的一种临床综合征，常表现为下肢麻木、腰腿疼痛等[8]。既往研究表明，LDH患者椎间盘断裂、后凸、髓核突出，是导致LDH患者出现腰腿疼痛的重要原因之一[9]。随着我国人口老龄化进程推进及人们生活方式改变，LDH的发生率明显增高[10]。部分患者由于椎间盘突出严重，病情易反复发作，保守治疗无效后，需行手术治疗[11]。

FD是临床治疗LDH的传统手术方法，虽可缓解功能障碍以及疼痛感，但由于手术创伤性较大，容易引发切口感染等并发症，延长住院时间，增加治疗成本，综合治疗效果不尽如人意[12]。随着脊柱微创技术的发展，椎间孔技术治疗LDH的疗效被大量证实。本研究证实经皮椎间孔镜BEIS技术能够减少术中出血量，缩短患者住院时间，有助于术后机体恢复[13]。

术后神经根水肿是术后症状持续的重要原因，LDH患者术后机体分泌大量应激激素，是造成神经根持续水肿的重要原因之一[14]。既往研究表明，LDH患者机体血清ACTH、Cor含量均较高，以上指标血清含量与患者病情严重程度呈正相关。老年LDH患者在应激状态下，会分泌大量INS，故血清INS含量升高是老年LDH患者术后机体处于应激状态的重要指标之一[15]。本研究发现经皮椎间孔镜BEIS技术治疗老年LDH患者术后3 d观察组血清ACTH、INS、Cor因子指标降低，表明这种手术方式可减轻患者的应激反应。

本研究发现观察组术后3 d VAS评分低于对照组，JOA评分高于对照组，而两组手术并发症发生率差异无统计学意义。经皮椎间孔镜BEIS技术以摘除突出的椎间盘为手术目标，提出了全面松解神经根的治疗理念，手术仅需长为8 mm左右的切口，经过局部麻醉即可开展手术，精确切除突出的椎间盘，对机体的创伤较小，保护脊柱的稳定性，相较于传统FD术式，并不增加术后并发症，安全性较高。

综上所述，老年LDH患者采纳经皮椎间孔镜BEIS技术治疗，可有效改善患者神经功能，减轻应激反应，临床应用及推广价值较高。