调心安神针法治疗中风后抑郁临床研究*

刘 群，陈 婕，武 婷，田 强，王 颖

(镇江市中西医结合医院，江苏 镇江 212000)

PSD是中风后患者出现悲观、消极等负面情绪的一种情感障碍性疾病，属于中风后的常见并发症之一，可延长PSD患者的康复进程并影响其日常生活[1]。目前，临床对PSD患者多采取广谱有效且易于耐受的选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)对症治疗，但长期服用该类药物可能导致患者失眠、头痛等诸多5-羟色胺(5-HT)能副作用的发生，不利于长期治疗[2]。近年来随着中医学的推广，中医外治疗法针刺以疗效好、适应性广、方便经济且副作用少的优势被广泛应用于临床，其通过腧穴与脏腑、经络之间的相互联系而对阴阳失衡的机体起到双向、良性及整体调节的作用，现已被证实对PSD患者亦具有不错的疗效[3]。ERP是大脑皮层受刺激后所诱发的相关电位变化，而P300是ERP内源性成分中的一个较为特异的客观指标，常用于对脑卒中合并抑郁患者认知功能的评估[4]。本研究对比治疗前后两组患者ERP-P300的变化，以期发掘调心安神针治疗PSD的临床潜力。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院康复科2018年6月—2019年12月收治的PSD患者60例，按随机数表法将其分为试验组(n=30)及对照组(n=30)，其中试验组男性21例，女性9例，年龄48～63岁，平均年龄(55.42±3.97)岁，病程1～10个月，平均病程(5.47±2.46)个月，平均HAMD积分(30.17±3.54)分;对照组男性22例，女性8例，年龄50～63岁，平均年龄(56.12±3.77)岁，病程1～12个月，平均病程(6.32±2.86)个月，平均HAMD积分(29.82±3.69)分。两组患者在上述一般资料上比较差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经医学伦理委员会同意批准。

1.2 纳入标准

①年龄45～65岁；②所有患者均符合中医《中风病诊断、疗效评定标准》[5]、西医《各类脑血管疾病诊断要点》[6]中对中风病的诊断；③符合中医《针灸治疗学》[7]中关于郁证的诊断、西医《中国精神疾病分类方案与诊断标准》[8]中关于抑郁症的诊断，且抑郁症状发生于中风后者；④均签署知情同意书。

1.3 排除标准

①伴有严重的意识、认知和言语等障碍或伴有其他器质性精神疾患者；②中风前已有抑郁病史及已接受相关抗抑郁治疗者；③合并心脑肝肾等严重器质性病变者；④对本研究所涉及药物过敏、有依赖性或严重晕针者；⑤针刺部位有感染、瘢痕及溃疡等不易针刺者。

1.4 治疗方案

1.4.1 试验组 予以针刺(调心安神针法)+安慰剂治疗。

1.4.1.1 针刺 ①针刺器材：使用苏州医疗用品厂有限公司提供的一次性无菌医用银针(规格：0.30 mm×25 mm、0.35 mm×40 mm)；②选穴：百会、四神聪、神庭、印堂、内关、神门、合谷和太冲;③操作方法：患者仰卧，常规针刺部位消毒后，百会平刺15～25 mm左右、四神聪针尖朝向百会平刺15～25 mm、神庭平刺15～25 mm、印堂提捏进针且针尖向下平刺15～30 mm、神门直刺15～25 mm左右、内关、合谷及太冲直刺15～30 mm，进针得气后留针30 min，1次/d，5次(1周)为一疗程，疗程间隔休息2 d，治疗6周。

1.4.1.2 安慰剂 使用特制的淀粉片剂，第1周1片/d，第2周2片/d，第3～6周3片/d。

1.4.2 对照组 予以非穴位点刺+氟西汀治疗。①非穴位点刺：取位于试验组穴位旁5 mm处，避开周围的已知穴位和经络分布位置，浅刺入皮肤(皮下1～4 mm)，疗次、留针时间及疗程同试验组。②口服氟西汀(开克，常州四药制药有限公司，国药准字：H 19980139，每片10 mg)，第1周1片/d，第2周2片/d，第3～6周3片/d。

1.5 观察指标

1.5.1 HAMD(24项版本)量表 该量表包含焦虑躯体化、日夜变化、认知障碍、睡眠障碍、绝望感、体重和阻滞7个因子，24个题项，采用0～4分5级评分法，分数越高代表抑郁程度越重，总积分<8分时表示正常,8～20分时表示可能存在抑郁症,21～35分时表示肯定存在抑郁症,>35分时表示存在严重抑郁症[9]。

1.5.2 SDS量表 该量表包括8个因子(力气、思维与记忆、情绪、ADL/IADL、交流、手功能、移动能力与参与)，20个条目，采用1～4分4级评分法，分数越高抑郁程度越重，总积分<53分时表示正常,53～62分时提示轻度抑郁,63～72分时提示重度抑郁,>73分时提示重度抑郁。标准分=各项目分数之和(总粗分)×1.25后取整数部分[10]。

1.5.3 P300监测 两组均于治疗前后各测1次，采用WJ-IA型ERP仪对患者的诱发电位进行监测，记录两组P300的潜伏期与波幅[11]。

1.5.4 血清5-HT、NE检测 所有患者均于治疗前后1 d清晨空腹抽取肘静脉血5 mL，抗凝离心后留取上层血清置于冷藏室待检，采用酶联免疫吸附法(ELISA)按相关试剂盒说明书规范检测血清5-HT、NE水平[12]。

1.6 临床疗效评价方法

主要根据患者HAMD积分的减分率进行评定：①痊愈：积分降低≥75%；②显效：积分降低≥50%且<75%；③有效：积分降低≥25%且<50%；④无效：积分降低<25%。HAMD减分率=[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%。临床总有效率=[(总例数-无效例数)/总例数]×100%。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

经治疗后，试验组患者的总有效率较对照组高(93.33%vs73.33%)(χ2=4.320，P=0.038)。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较 [例(%)]

2.2 两组患者HAMD、SDS评分比较

治疗前两组患者HAMD、SDS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组患者HAMD、SDS评分均低于治疗前(P<0.05)，且试验组治疗后HAMD、SDS评分均较对照组低(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者HAMD、SDS评分比较

2.3 两组不良反应发生率比较

治疗期间，试验组有1例初次接受针刺治疗的患者因情绪紧张出现晕针的情况，立即出针休息片刻后症状缓解，此后的治疗更改进针方式为管针进针法后，该患者未再出现晕针情况;1例患者出现恶心的症状;其不良反应总发生率为6.67%。对照组患者中有3例发生食欲减退，2例出现失眠症状，1例出现头晕的不良反应，不良反应总发生率为20.00%。试验组患者不良反应总发生率较对照组患者低(χ2=4.043，P=0.044)。

2.4 两组事件相关电位P300比较

治疗前两组患者P300的潜伏期及平均波幅差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组患者上述指标均有所改善，且试验组患者P300的潜伏期明显较对照组短而平均波幅明显较对照组高(P<0.05)。见表3。

表3 两组事件相关电位P300比较

2.5 两组血清5-HT、NE水平比较

治疗前两组患者血清5-HT、NE水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组患者血清5-HT、NE水平均高于治疗前(P<0.05)，且试验组治疗后血清5-HT、NE水平均较对照组高(P<0.05)。见表4。

表4 两组血清5-HT、NE水平比较

3 讨论

PSD即西医学的脑卒中后抑郁，是一种心因性疾病，主要表现为患者记忆力、注意力及智能等认知功能缺损，是妨碍患者功能恢复及脑卒中复发的独立危险因素[13]。中医学认为，PSD的致病机制主要是中风后痰瘀互结、气血不畅和脉络闭阻，患者气机逆乱、心失所养、肝失疏泄及脾失健运，损及脏腑气血阴阳，进而脑神失养、神失所藏而致病，治应以“调心安神，理气解郁”为治疗大法[14]。又《黄帝内经》曰：“心为五脏六腑之大主，主明则下安，主不明则十二官危”，可见人体疾患多起于体内气血不调、心理失衡，是以本着“治病先治人，治人先养心”的指导原则，后世医家逐渐在针灸临床实践中总结出一套治疗本病的主调心神、兼顾肝、肾和脾等脏腑功能的调心安神针法[15]。

脑为元神之府，督脉行于脊里而入络于脑，可益脑髓而与神志疾患密切相关，本研究针取督脉之百会、神庭、印堂及奇穴四神聪等头部诸穴，既发挥了腧穴就近治疗的作用，又体现了《灵枢·邪气脏腑病形》中关于“病在脑者，首取督脉”的治疗原则[16]。百会为督脉与手足三阳经、足厥阴肝经的交会穴，可同时对所交会之经脉发挥联合治疗作用，四神聪于百会前后左右各旁开1寸处，常用于治疗各种神志病，尤以负性情感性疾病的疗效为佳，配合神庭、印堂使用，诸穴合用，共奏开窍醒脑、镇静安神、疏肝解郁和理气调神之功[17]。神门为手少阴心经之原穴，功能补养心血、宁心安神，为治疗神志疾患之要穴；内关既为手厥阴心包经之络穴，又为阴维脉之交会穴，功能安神宁心、宽胸解郁，正如《难经·二十九难》注：“阳维维于阳，阴维维于阴，阴阳不能自相维则怅然失志……阴维为病苦心痛。”二穴合用，有益心气、通心络、安心神及除瘀血的作用[18]。太冲为足厥阴肝经之原穴，善治肝气郁滞所致之疾病，配合手太阴肺经之原穴合谷以“开四关”，可治一切气机不利所致之疾病[19]。上述诸穴合用，使试验组患者临床总有效率大幅度提升，且显著优于对照组。此外,本研究结果显示治疗后两组患者的5-HT、NE水平均较治疗前上升而HAMD、SDS评分均较治疗前下降，且治疗后试验组患者上述指标的改善情况均优于对照组。提示PSD的发生可能与患者5-HT、NE水平的异常表达相关，而氟西汀与针刺疗法均是治疗PSD的有效方式。氟西汀的药用机制可能与氟西汀有抑制神经元摄取突触间隙中5-HT作用,提高5-HT的实际利用率，进而改善对照组患者的抑郁性情感状态有关；而试验组使用调心安神针法+安慰剂治疗，既发挥了针刺对机体的整体调节作用，又发挥了安慰剂的心理安慰作用，二者协同作用，最终效用相得益彰[20]。治疗前后两组患者事件相关电位P300的检测结果显示，试验组患者事件相关电位P300的潜伏期明显较对照组短、平均波幅明显较对照组高。与文献[11]观点基本一致，说明针刺疗法可通过调节PDS患者事件相关电位P300的相关指标而有效改善其大脑认知功能，事件相关电位P300亦可作为客观评价PSD患者临床疗效的电生理指标。本研究还显示，治疗后试验组患者不良反应发生率低于对照组，提示调心安神针疗法+安慰剂治疗PSD患者相对于非穴位点刺+氟西汀治疗在安全性方面具有明显优势。究其原由，可能是因为针刺治疗整体调节的正向作用增强了PSD患者的脏腑功能及身体素质，同时配合无毒副作用的安慰剂治疗，身心同治，可有效避免SSRIs治疗带来毒副作用的可能。

综上述所，调心安神针疗法可有效改善PSD患者的抑郁症状，其机制可能与针刺改善患者的ERP-P300有关。