钕激光对2型糖尿病合并慢性牙周炎患者糖代谢的影响

孙亚如 李召宝 尹琳琳 肖遵胜 曹素敏

牙周炎被认为是糖尿病的第六大并发症［1］。两者之间的关系也是具有双向性的，一方面糖尿病是牙周炎的高危因素，有大量研究表明糖尿病患者有更高的患牙周炎的风险［2－4］；另一方面，牙周炎控制的情况对糖尿病患者的状态亦有一定影响。对于该类患者的牙周治疗同样具有特殊性，应尽量采取非手术治疗［5－7］。目前临床常用的钕（Nd∶YAG）激光具有工作尖小巧灵活、给牙周袋内壁消毒杀菌的功效，有相关研究指出其与牙周基础治疗（包括口腔卫生宣教、龈上洁治术、龈下刮治和根面平整术等）联合应用治疗慢性牙周炎可以取得更好的治疗效果［8］，但是关于Nd∶YAG激光对于慢性牙周炎合并2型糖尿病患者牙周指标和糖代谢水平的影响研究较少。本试验采用Nd∶YAG激光辅助牙周基础治疗2型糖尿病合并慢性牙周炎患者，观察其临床效果及对糖代谢的影响，以期为临床应用提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入就诊于沧州市中心医院口腔门诊的慢性牙周炎合并2型糖尿病患者60例，男38例，女22例。年龄30～60岁。本研究经沧州市中心医院医学伦理委员会审议批准，研究对象均签署知情同意书。

纳入标准：（1）符合WHO对2型糖尿病诊断标准［9］：空腹血糖浓度≥7.0 mmol/L，餐后 2 h血糖浓度≥11.1 mmol/L，病史2～15年。本试验选择空腹血糖浓度≤8.0 mmol/L，即血糖控制尚可者；（2）符合慢性牙周炎诊断标准：探诊深度＞3 mm，附着丧失≥3 mm，全口牙槽骨不同程度吸收。口内余留牙≥20颗；（3）近半年内未做过系统牙周治疗；（4）近3个月内未服用过抗生素或非甾体类药物；（5）无其他系统性疾病史。

排除标准：（1）吸烟者，酗酒者，女性处于妊娠期或哺乳期者；（2）依从性差者；（3）近半年做过牙周治疗或近三月服用过抗生素或非甾体类药物；（4）血糖控制不佳者，空腹血糖浓度≥8.0 mmol/L；（5）有严重糖尿病并发症者。

1.2 试验器材

Gracey龈下刮治器械套装、牙周探针（Hu-Fridy，美国）；邦沃超声牙周治疗仪（深圳邦沃）；双波长激光治疗仪（Fotona，德国）。

1.3 治疗方案

所有受试者在本试验过程中，都按照原治疗方案服用降糖药物，维持正确饮食和运动习惯。按照随机数字表法，将60例患者随机分为对照组和试验组。对入选的受试者进行口腔卫生宣教及龈上洁治术。1周后行牙周检查记录牙周检查表。

对照组用邦沃牙周治疗仪和Gracey刮治器进行龈下刮治和根面平整。

试验组在对照组治疗基础上，对PD≥5 mm患牙位点即刻进行Nd∶YAG激光治疗。具体操作步骤如下：Fotona双波长激光治疗仪选择Nd∶YAG激光（波长1 064 nm）模式，将消毒后的光纤尖伸入牙周袋底，呈“Z”字形缓慢冠根向移动，功率1.5 W，频率15 Hz，脉宽模式MSP，移动照射时间30 s。

1.4 观察指标

1.4.1 牙周临床指标 由一名经验丰富的牙周医师检查并记录2组龈上洁治术后1周（基线）、分组治疗后12周探诊深度、出血指数和临床附着丧失。（1）探诊深度（PD）：使用手用牙周探针探诊，每颗牙检查6个位点，即颊侧近中、颊侧中央、颊侧远中、舌侧近中、舌侧中央及舌侧远中；（2）出血指数（BI）：用牙周探针轻探入龈沟或袋内，取出30 s后，观察有无出血及出血程度。0分，牙龈健康，无炎症及出血；1分，牙龈颜色有炎症性改变，探诊不出血；2分，探诊后有点状出血；3分，探诊出血沿牙龈缘扩散；4分，出血流满并溢出龈沟；（3）临床附着水平（CAL）＝探诊深度（PD）＋牙龈退缩量（如果釉牙骨质界未暴露，牙龈退缩记为0）。

1.4.2 术中疼痛程度及术后牙龈组织恢复时间 2组在治疗结束后记录治疗中疼痛程度，采用VAS进行评定，总分10分。0分，无痛，10分，难以忍受的最剧烈的疼痛，分值越高，疼痛感越明显。治疗后牙龈组织恢复时间根据患者叙述正常时间记录。

1.4.3 糖代谢指标 在基线和治疗后12周抽取所有受试者空腹静脉血，测定并记录FPG和HbA1c。检测结果由本院检验科提供。

1.5 统计学分析

所有SPSS 24.0统计学软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料用频数表示，采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2组共60例2型糖尿病合并慢性牙周炎受试者基线一般资料比较无统计学差异，具有可比性（P＞0.05）。试验过程中无失访者（表1）。

表1 2组患者基线一般资料比较Tab 1 Comparison of baseline general data between the 2 groups

2.1 2组治疗前后牙周临床指标的变化比较

2组患者在基线时PD、BI、CAL比较无统计学差异（P＞0.05）。在分组治疗后12周各项指标均较治疗前有显著改善（P＜0.05），且试验组较对照组改善更加明显（P＜0.05）（表 2）。

表2 2组治疗前后PD、BI、CAL比较（±s）Tab 2 Comparison of PD，BI and CAL before and after treatment between the 2 groups（±s）

表2 2组治疗前后PD、BI、CAL比较（±s）Tab 2 Comparison of PD，BI and CAL before and after treatment between the 2 groups（±s）

注：①与基线比较，P＜0.05；②与对照组同一时间点比较，P＜0.05

组 别 时间 PD（mm） BI CAL（mm）对照组 基线6.07±1.10 2.95±0.67 6.24±1.12 12周 3.07±0.48① 2.09±0.34① 3.56±0.89①试验组 基线 6.11±1.06 3.05±0.73 6.29±1.09 12周 2.65±0.32①② 1.88±0.22①② 3.11±0.55①②

2.2 2组VAS评分及治疗后牙龈组织恢复时间比较

2组在治疗结束后即刻对患者自觉术中疼痛程度进行记录，采用VAS进行评定，试验组疼痛程度显著小于对照组（P＜0.05）；试验组治疗完成后牙龈组织恢复时间较对照组更短（P＜0.05）（表 3）。

表3 2组治疗后VAS评分及软组织恢复时间比较（±s）Tab 3 Comparison of VAS scores and soft tissue recovery time between the 2 groups（±s）

表3 2组治疗后VAS评分及软组织恢复时间比较（±s）Tab 3 Comparison of VAS scores and soft tissue recovery time between the 2 groups（±s）

注：①与对照组比较，P＞0.05

组 别 VAS评分/分 牙龈组织恢复时间/d对照组7.11±0.67 5.11±1.04试验组3.09±0.57 2.09±0.57

2.3 2组空腹血糖和糖化血红蛋白水平变化的比较

2组在基线和治疗后12周抽取空腹静脉血送我院检验科检测并记录FPG和HbA1c数值。所有受试者在接受治疗后FPG和HbA1c均较基线时有显著改善（P＜0.05）（表 4）。

表4 2组治疗前后FPG、HbA1c比较Tab 4 Comparison of FPG and HbA1c before and after treatment between the 2 groups

3 讨 论

糖尿病是全世界范围内的常见病，目前已经波及约1.7亿人，而且每年都在以很快的速度增长。有研究表明［1］，对于先患有2型糖尿病的患者再患有牙周炎的话，那么两种疾病的临床症状都会急剧加重。陈铁楼等研究发现［10］，糖尿病型牙周炎患者牙龈固有层中IL-1β和TNFα等的表达明显高于正常患者，这些炎症细胞因子可促进成纤维细胞凋亡，影响牙周组织修复，与BI和GI呈显著正相关。2型糖尿病又称作非胰岛素依赖性糖尿病，会引起多种并发症，控制血糖成为降低并发症风险的关键因素。慢性牙周炎是多种细菌导致的慢性感染性疾病，其最终结果会导致牙周支持组织破坏，引起牙齿松动、脱落［11］。Sgolastra等［12］的Meta分析证实，牙周龈下刮治和根面平整术（SRP）可以有效改善2型糖尿病合并慢性牙周炎患者的FPG和HbA1c水平。Simpson等［13］在2015年的研究和Teshome等［14］在2017年的系统性回顾和Meta分析均显示，牙周非手术治疗可以显著降低2型糖尿病患者的HbA1c平均水平和FPG水平。

慢性牙周炎治疗的根本在于龈下菌斑的清除，但是传统的龈下刮治和根面平整术（SRP）对于深牙周袋或根分叉部位的治疗效果较差［15］，抗生素的联合应用也会引起全身副作用和耐药性［16］。Qadri等［17］对比Nd∶YAG激光辅助SRP与单纯SRP治疗慢性牙周炎效果发现，Nd∶YAG激光辅助SRP组的GI、PLI和PD均有显著性降低。Nd∶YAG激光具有较强的穿透力，不易被水吸收，可以在杀灭牙周袋内壁细菌的同时清除牙根面的毒素，有体外试验［18］证实其可有效杀灭牙龈卟啉单胞菌等六种牙周致病菌。

为此，本课题组将Nd∶YAG激光应用于2型糖尿病合并慢性牙周炎患者PD≥5 mm的牙周辅助治疗，以期为此类特殊患者寻找更为高效微创的治疗方案。

本研究结果显示，在治疗后12周，牙周临床指标PD、BI和CAL在试验组较对照组有显著性改善，提示Nd∶YAG的辅助治疗取得了很好的牙周治疗效果。这与冯琛琛等［19］的试验结果一致，但其样本量小（n＝20），也没有对治疗前后受试者的糖代谢水平进行对比，相比之下，本研究是样本量大的随机分组对照研究，结果更具有说服力。本研究结果表明，Nd∶YAG激光的辅助治疗可以加快2型糖尿病慢性牙周炎患者的软组织愈合速度、减轻治疗过程中的疼痛，这与周艳等［20］关于双波长激光辅助治疗效果的研究结果相似。因此，从以上两方面来讲，Nd∶YAG激光的辅助治疗可以更好的改善牙周探诊深度和出血指数，还可以极大地减轻患者治疗痛苦，缩短牙龈组织愈合时间。

本研究选取了空腹血糖（FPG）和糖化血红蛋白（HbA1c）来反映2型糖尿病合并慢性牙周炎患者的糖代谢水平。空腹血糖检测方便、快捷，反映抽血即刻体内的葡萄糖水平，受外界因素如饮食、运动等的影响较大［21］。糖化血红蛋白是血液中红细胞内的葡萄糖经过非酶促反应与血红蛋白结合的产物，其存在于红细胞衰老、破坏直至死亡的整个过程且不可逆转。HbA1c可以反映前1～2个月患者体内平均血糖控制情况，是公认的检测糖尿病患者血糖控制良好与否的金标准［22－23］。本研究结果证实，治疗后12周，试验组FPG和HbA1c水平较对照组显著降低，说明Nd∶YAG激光联合牙周基础治疗在短期内使得患者的糖代谢水平得到了显著改善，其中FPG也能维持低水平可能与该研究的所有纳入病例更加注重饮食、运动及口腔卫生等有一定的关系。

综上所述，Nd∶YAG激光联合牙周基础治疗2型糖尿病合并慢性牙周炎患者在短期内可以改善牙周临床指标和糖代谢水平、缩短术后牙龈软组织愈合时间并减轻治疗疼痛感，临床可作为一种微创治疗手段加以运用。但本研究仍然存在观察时间较短的不足之处，后期仍需延长观察期来获得更多的临床数据。