牙龈瘤翻瓣切除术与常规切除术的疗效比较

李红艳 徐文洲 王雷

牙龈瘤是指发生在牙龈组织的炎症反应性增生物。主要见于牙龈乳头部位。它来源于牙周膜及牙龈的结缔组织，因其无肿瘤的生物学结构和特征，故非真性肿瘤，但切除后易复发［1］，与菌斑、牙石、食物嵌塞、咬合异常、不良修复体等引起的局部慢性炎症有关［2］。治疗主要采用去除局部刺激因素，手术切除瘤体的方式［3］。常规瘤体切除术为了预防复发，强调彻底切除瘤体并刮除牙周膜、骨膜、骨等邻近组织，创伤过大；易出现术后根面暴露、敏感、根面龋等并发症；且龈乳头缺损，附着龈不足，影响美观［4］。临床上在牙周基础治疗后采用局部翻瓣切除牙龈瘤并微创骨修整，龈瓣缝合，取得了较好的疗效。手术损伤小，美观效果较好，减少了并发症的出现和后续的治疗。现将牙龈瘤翻瓣切除术与常规切除术效果比较如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将吉林大学口腔医院牙周科2017年1月～2018年1月期间48例牙龈瘤患者（表1）随机分为2组，实验组采用局部翻瓣、微创骨修整，龈瓣缝合方法治疗，对照组采用传统牙龈瘤手术治疗。

纳入条件：临床诊断为牙龈瘤，术后病理报告为牙龈瘤；患牙牙槽骨吸收均不超过根长1/2，松动度均≤Ⅰ°。所有患者血常规，血生化，凝血功能，肝肾功能检查均未见异常；无系统性疾病及传染病。无怀孕。无手术禁忌症。术前均签署手术知情同意书。术前行全口龈上洁治术和术区龈下刮治、根面平整术；调整咬合，去除不良修复体和不良充填体等局部刺激因素。

1.2 治疗方法

1.2.1 翻瓣牙龈瘤切除术 常规口内口外消毒，铺无菌洞巾，盐酸阿替卡因肾上腺素注射液在前庭沟牙槽黏膜反折处行局部浸润麻醉，麻醉显效后，瘤体前后牙做沟内切口，于瘤体外0.2 cm正常组织处及做内斜切口，直达骨面，彻底切除瘤体组织以及累及的牙龈、牙周膜、骨膜，翻开黏骨膜瓣，暴露牙齿根面及牙槽骨，以Gracy刮治器刮除根面上的牙石、感染牙骨质及残存的牙周膜纤维，平整根面，骚刮黏骨膜瓣内壁的炎性肉芽组织。以超声骨刀修整瘤体处相应的牙槽骨，去除尖锐、不齐的骨缘，使骨面呈移行的斜坡状。大量生理盐水冲洗，龈瓣复位，若瘤体直径＞10 mm，创口过大，骨面暴露过多，用碘仿纱条覆盖创面再牙周塞制；瘤体直径≤10 mm者，牙槽骨暴露不多，可直接冠向拉拢缝合或悬吊缝合，局部牙周塞治剂保护。切除的瘤体送病理检查。所用手术均由同一医师和助手完成。术后教会患者菌斑控制方法，嘱患者保持口腔卫生，复方氯己啶含漱液含漱1周，酌情服用抗生素3～5 d。术后1周拆线。术后1周、2周、1个月复查，以后每3个月复查1次。

1.2.2 常规牙龈瘤切除术 在肿瘤周围的正常组织上做切口，将病变波及的牙龈（松动牙及残冠残根拔除，不松动的牙暂保留观察）、牙周膜、骨膜及邻近骨组织一并切除，牙周塞治。

1.3 临床指标和统计分析

使用术后VAS疼痛等级评分比较两组在术后的疼痛程度，用牙龈退缩（gingival recession、GR），龈乳头充填指数（papilla filled index，PFI），附着龈宽度变化（variation of keratinized gingival width）来比较术区牙龈形态恢复情况。SPSS 19.0进行统计学分析，P＜0.05有统计学意义。

1.4 疗效标准

治愈：瘤体消失，累及患牙无明显松动，能行使咀嚼功能，半年以上无复发。

无效：累及患牙明显松动，不能行使咀嚼功能，半年内复发。

2 结 果

术后1年，48例患者经治疗后全部治愈，无复发，能行使正常咀嚼功能。术后所有病例创口愈合良好，龈缘连续，探诊深度≤3 mm，波及牙齿无明显松动，未见牙髓炎症、牙髓坏死等症状。与常规手术相比，翻瓣切除牙龈瘤术后疼痛较小，组内比较：实验组治疗后第2天与第1天比VAS有统计学差异（P＝0.000）；对照组治疗后第2天与第1天比VAS无统计学差异（P＝0.157），第3天与第1天比VAS有统计学差异（P＝0.008），可见实验组治疗后疼痛缓解得快（表 2）。组间比较：实验组与对照组相比，第1天VAS无统计学差异（P＝0.670）；第2、3天 VAS明显低于对照组（P＜0.05）（表3）可见实验组治疗后疼痛较轻。实验组较对照组比较，牙龈形态更好，龈缘退缩少，龈乳头相对丰满，角化龈宽度增加更多（表4）。

表2 2组术后主观疼痛VAS组内比较Tab 2 Comparison of postoperative pain VAS scoring before and after operation in the 2 groups

表3 2组各时点术后主观疼痛VAS组间比较（Mean Rank）Tab 3 Comparison of postoperative pain VAS scoring at different time points between the 2 groups

表4 2组患者术后牙龈形态比较Tab 4 Comparison of postoperative gingival morphology between the 2 groups of patients

3 讨 论

牙龈瘤是指发生在牙龈乳头部位的炎症反应性瘤样增生物，组织学分型为纤维瘤，外周骨化性纤维瘤，化脓性肉芽肿和巨细胞性纤维瘤［5］。其虽非真性肿瘤，但切除后易复发。牙龈瘤的发生与口腔卫生不良，菌斑、牙石长期聚集，机械刺激和慢性炎症密切相关，因此彻底去除局部刺激因素和感染源是牙龈瘤治愈的关键，所以术前行牙周基础治疗除去菌斑、牙石等局部促进因素，以减少炎症反应；去除不良修复体、调整残根残冠，消灭局部刺激因素，这是手术治疗的前提，也是预防牙龈瘤术后复发的重要手段。

牙龈瘤常规治疗方式为手术彻底切除瘤体并拔除病变所波及的患牙，刮除牙龈瘤所波及的牙周膜、骨膜及邻近的骨组织。此治疗方式能达到有效根治及防止复发的目的，但创伤过大，拔牙造成牙列缺损，咀嚼功能下降、影响美观，面临义齿修复等问题。近年来出现了很多非手术治疗牙龈瘤的方法，如激光治疗［6－7］、低温冷冻治疗［8－9］、微波治疗以［10］及平阳霉素注射治疗［11］、普萘洛尔 －β肾上腺素能受体（b-AR）拮抗剂注射治疗［12］等，均有较好的治疗效果。但药物注射治疗适应症选择较窄，且有相应的副作用。激光、微波等需要特殊仪器，医疗费用相对较高，诸多问题已引起人们的顾虑和关注。为避免拔除受累牙及扩大手术范围，同时兼顾美观，临床上现多采用改良手术法切除牙龈瘤，切除瘤体，同时结合游离龈移植、侧向转位瓣术和冠向复位瓣术、隧道成形术［13－16］等术式，覆盖暴露根面，减少术后敏感，促进角化龈形成，但术式较为复杂，甚至需要第二切口。患者不易接受。

本研究进行完善的牙周基础治疗后，瘤体变小，采用局部翻瓣切除瘤体的方法，于瘤体外0.2 mm处做内斜切口，保留角化上皮［17］，完整切除瘤体及牙周袋内上皮，行局部牙周翻瓣术，直视下彻底刮除病变区牙齿根面的牙石、感染牙骨质、牙周膜和牙槽骨上病变的结缔组织，平整根面，彻底消除感染病灶，创造良好的愈合条件。磨除瘤体涉及的牙槽骨，清除牙龈瘤发生的组织来源，预防复发。修整尖锐的骨缘、骨嵴，使形成平滑的斜坡状骨面，以利于组织愈合。既完整切除瘤体组织，消灭复发的组织来源；又尽可能的保留角化龈的宽度，及牙龈乳头的形态，达到美观的要求。术后实验组角化龈宽度增加明显多于对照组，牙龈乳头的丰满度也优于对照组（表4）。由于实验组术后大多缝合后为闭合创口，即使瘤体较大没有完全闭合创口，也大部分有龈瓣的覆盖，而对照组创面直接覆盖塞制剂，因此，实验组术后舒适度也有改善（表2～3）。

术后患者有效的自身菌斑控制及定期的牙周维护治疗非常重要［18］，因为引起牙龈瘤复发的主要原因是刺激因素未彻底去除或患者自身菌斑控制不佳。保持口腔卫生及定期复查都是降低牙龈瘤复发的有效方法［19］。术后要注意调整咬合，避免咬合创伤影响愈合，避免过度的冷热刺激，保护牙髓。本组病例涉及到的患者患牙牙槽骨吸收均不超过根长1/2，松动度均≤Ⅰ，因此均采用手术治疗后保留患牙，且疗效满意；若患牙牙槽骨吸收超过根长1/2，松动度＞Ⅰ，应视具体情况考虑治疗方法及患牙的去留问题。而且该术式对于根面的覆盖和角化龈的恢复都有一定的局限性，过大的牙龈瘤切除后还是需要进一步的膜龈手术来实现美学修复；尤其是对于已有明显牙间隙的患牙，需要配合正畸治疗，改善龈乳头的形态和角化龈的宽度。总之，完善的牙周基础治疗后采用局部翻瓣切除牙龈瘤，术后进行严格的菌斑控制，可以有效的预防牙龈瘤复发并实现一定的牙龈美学修复。