少汗型外胚层发育不良综合征1例

张贞祯 熊婷 黄佳琳 郭玲

646000泸州，西南医科大学附属口腔医院

Thurnam发表了关于外胚层发育不良患者的第一份报告［1］。外胚层发育不良的发生率介于1/100 000～1/10 000之间［2］。在文献中报道了大约200种具有不同类型的外胚层发育不良患者的临床病理症状［3］。外胚层发育不良的特点是先天性、弥漫性和非进展性，其中最常见的是X连锁隐形的少汗型外胚层发育不良（hypohidrotic ectodermal dysplasia；HED；Christ-Siemens-Touraine综合征）。HED的特点是头发稀疏，锥形状牙齿，牙齿数目减少，出汗少，以及其他外胚层器官的功能缺陷［4］。HED的分子病因包括与ectodysplasin/NF-κB或 Wnt/β-catenin途径有关的基因突变，这些基因都参与外胚层附属发育。四种基因（EDA，EDAR，EDARADD或WNT10A中的杂合突变）占HED病例的90%［5］。在人类中，有3种类型的HED不同的遗传：X连锁的HED；常染色体显性遗传性HED；和常染色体隐性HED。X连锁HED是最常见的HED形式，是由HED引起的EDA突变［6］，并且已经被证明与某些牙齿表型如锥形牙齿和特定的颅面特征相关。出牙延迟通常是诊断HED的第一步。除此之外，还包括牙齿数量减少，牙齿形状和结构出现异常。牙冠很小而且异常形状。上下切牙和尖牙总是圆锥形或尖的。该临床病例报告提出了1名9岁男性患者的少汗型外胚层发育不良患者的缺失牙情况，包括临床和影像学表现以及修复治疗。

1 资料与方法

1.1 基本资料

患儿，男，9岁，因“口内缺牙5年以上”就诊，要求治疗。现病史：患儿乳牙时期牙齿数目少，至今仍存在牙齿缺失，期间未进行任何口腔检查及拔牙，现为恢复患儿的口腔功能就诊于我科。既往史：否认系统病史，否认传染病史；否认母亲怀孕期间异常疾病史，异常药物接触史，X线暴露史。否认患儿婴幼儿时期传染性疾病史及其他严重疾病史，否认其家族成员中此类病史，如先天缺牙病史。

1.2 体格检查

患儿神志清晰，能够与医生进行自如的问答，营养良好，骨骼发育正常，指甲、四肢正常发育，毛发稀疏，汗毛缺少，汗腺功能障碍。

1.3 口腔颌面部检查

患儿呈衰老面容，左右面部基本对称，面部比例协调，面下1/3稍短，张口度及张口型未见异常，未发现双侧颞下颌关节异常。口内为（图1）混合牙列期：11，12，16，21，22，26，36，46，55，65牙，11，12，21，22为锥形牙，所有牙不松动，缺牙区牙槽骨为刃状，黏膜无异常。两侧磨牙近中关系，余未见异常。

图1 术前口内情况

辅助检查（图 2）：未见 13－15，17，23－25，27，31－35，37，41－45恒牙牙胚影像。

图2 患者口腔曲面体层X片

1.4 诊断

结合各项检查结果，该病例诊断为：（1）13－15，17，23－25，27，31－35，37，41－45牙列缺损（少汗型外胚叶发育不全型）；（2）11，12，21，22锥形牙（牙体形态异常）。

1.5 临床治疗

由于患者年龄尚小，颌骨较窄，颌骨高度不足，颌骨发育尚未稳定完全；患者上下颌缺牙较多，咬合关系部分丧失，需进行咬合重建；家属知情同意后，不接受种植义齿方案。因此，为恢复患者的牙列完整性，改善咀嚼、美观及发音，促进颌骨生长发育，采用可摘局部义齿修复作为过渡性义齿及咬合重建（图3）。医嘱患儿定期复查，每6个月复诊1次，结合患者生长及颌骨发育情况等进行可摘局部义齿的调整或更换；待患者成年后及颌位关系稳定及颌骨发育完成后，再根据具体情况，考虑进行种植修复。

图3 修复后患者口内情况（上下颌佩戴可摘局部义齿）

2 讨 论

X连锁的HED是临床上最常见的外胚层发育不良类型［7］。其致病基因是EDA。到目前为止，约有300种EDA基因已经报道了突变，包括EDA基因点突变以及剪接位点突变、插入或缺失、染色体变化等等［8］。HED患者表现为头发稀疏、毛发分布不均匀、可能有眉毛和睫毛缺失。而且患者皮质薄、干燥、眼睛和嘴唇周围的皮肤显示线性皱纹和色素沉着。以及外分泌腺体发育不良引起的眼睛、气道和粘膜干涩等［9］。HED患者在口腔内的表现为：从幼儿期到青春期存在许多不同的牙齿问题，如先天缺牙、牙形态异常等。据报道这两者可能是一个接连的过程，为相同发病机理的不同表型［10］。多数牙先天缺失患者通常伴有牙槽骨发育障碍、面下1/3变短及常年咀嚼功能的部分或完全丧失，大大影响了患者营养摄入，影响身体生长发育甚至影响其心理健康。因此，应早期行口腔治疗，恢复患儿的口腔功能、美观。对于HED患者的诊断可以在婴儿期后根据身体特征进行诊断。在受影响的男性或双等位EDAR、EDARADD或WNT10A中鉴定半合子EDA致病变异体证实诊断。外显子组测序可用于寻找HED表型中涉及的任何基因的突变，为分子诊断提供了更好的选择［11］。在临床实践中，通常采用Sanger测序用于X连锁的HED的基因检测。

迄今为止，针对该疾病的基因治疗尚未见报道。而且，药物对HED患者的治疗作用不大［10］。一般只能采取对症治疗，如通过润湿皮肤避免过热，并使用一些护肤品 （保湿乳膏）可用于治疗湿疹、皮疹和皮肤干燥［12］。HED患者的口腔治疗需要跨学科治疗。治疗方案的确定应根据患者的年龄、缺失牙的数目及部位、口内咬合关系、余留牙的情况及面部发育情况等。治疗目标应根据患者的年龄和需求逐步确定。治疗决策应该以交互方式进行，例如修复牙缺损、牙齿矫正、正颌手术等相互结合。在本病例中，我们主要讨论对于HED患者口腔中牙列缺损的情况，不同的修复方案及时机的选择，学者们提出了不同的修复看法。Bergenda等［13］及 Smith等［14］提出在 HED患者早期为其进行种植修复。原因如下：与下颌前牙区的生长特点有关，即在5～6岁时下颌骨尖牙之间的宽度就完成了大部分发育，以后的变化相对较小；缺牙时不能刺激下颌骨前牙区的牙槽骨生长，初期种植后，患者可获得有良好固位力的修复体，颌骨的发育可得到相应的刺激。目前，很多学者认为在生长高峰期前 （大约10岁）进行种植，与5～6岁时相比，此阶段患儿的体质改善，抵抗能力提高，更有利于种植手术治疗。但是，后期随访发现早期种植会出现种植体位置不好、种植体外露等较为严重的并发症［13］，其发生与颌骨后期的不断发育和种植体在颌骨内的状态有关［15］。有学者不建议在这个年龄组的患儿下颌骨中行种植体支持的固定义齿修复［16］，认为在低龄HED患者中行可摘局部义齿修复是可取的。义齿应随牙槽骨、颌骨的生长和牙齿萌出而进行定期修改。因此，在义齿设计中不能含有金属框架。而骨整合的种植修复方案应该是颌骨生长停止基本达到稳定后再考虑。

综上，该文病例通过可摘局部义齿修复，最大程度恢复了患者发音、咀嚼及美观等口颌功能，以期为后期种植修复创造条件及促进患者身心健康。