利多卡因局部麻醉联合右美托咪定镇静在儿童乳磨牙根管治疗中的应用

叶枫 张洁 牛瑞斌 王晶晶

儿童由于不良饮食习惯、疏于口腔清洁、经常换牙、牙齿抵抗力低下等原因的存在，常常会引起牙体牙髓病的产生。根管治疗是牙体牙髓病的治疗常用有效方法，而其常规麻醉方法为利多卡因或阿替卡因局部麻醉［1－2］，由于患儿年龄较小，自制力差，容易躁动不配合，单纯的局部麻醉往往无法满足治疗需求。右美托咪定（Dexmedetomidine）作为一种麻醉常用的镇静药物，具有镇静效果优良、安全性高、对呼吸抑制小等优点，不仅广泛用于全麻患儿的术中镇静，还被大量用于日间短小手术及重症监护室患儿的短期、长期镇静［3－4］。本研究拟通过开展一项前瞻性随机双盲对照实验，探究将右美托咪定镇静用于儿童根管治疗中的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究已通过本医院医学伦理委员会批准，家属均签署受试者知情同意书。选择本医院2017年1月至当年10月进行门诊牙体牙髓病拟行根管治疗患儿作为研究对象，纳入标准：（1）无全麻手术史；（2）无药物（利多卡因及右美托咪定）过敏史，非过敏体质；（3）预计病情治疗时间介于30 min～1 h；（4）无先天性心血管系统疾病；（5）患儿有口腔治疗焦虑病史或有意愿接受静脉治疗，患儿家属同意签署知情同意书。研究共纳入60人，利用随机数字表法分为实验组（n＝30）与对照组（n＝30）。60名患儿中，男童28例，女童32例，年龄分布主要集中在6～15岁。2组患儿在年龄、身高、体重等一般情况无统计学差异（表1）。排除标准：（1）利多卡因或右美托咪定过敏；（2）家属拒绝治疗；（3）严重器质性病变患儿，如心脏病等；剔除标准为：（1）3次静脉置管失败；（2）出现药物过敏；（3）术中出现心率＜60次/min或PaO2＜90%；（4）术中无创血压收缩压低于90mmHg或舒张压低于60 mmHg。

表1 实验组与对照组患儿的一般情况比较（n＝30，±s）Tab 1 Comparison of general conditions between the 2 groups（n＝30，±s）

表1 实验组与对照组患儿的一般情况比较（n＝30，±s）Tab 1 Comparison of general conditions between the 2 groups（n＝30，±s）

组 别 男 女 年龄（岁） 体重（kg） 身高（cm）实验组14 16 9.6±2.7 35.0±9.9 139.2±13.1对照组14 16 9.8±2.6 36.5±9.7 140.1±12.9

1.2 实验的双盲设计

本实验采用双盲法。在实验分组中，由实验设计人员通过随机数字表法将60例患儿随机分为实验组与对照组，然后将实验组命名为A组，对照组命名为B组。此外，将右美托咪定注射液命名为药物1，将完全相同外观的乳酸钠林格氏液注射液命名为药物2。麻醉医生在收到A组患儿后对其使用药物1，在收到B组患儿后对其使用药物2。手术医生与患儿事先不知道分组情况与药物详情，在术中及术后，麻醉医生负责监测患儿手术过程中生命体征，记录Ramsay评分、VAS疼痛评分、术后不良反应发生率及麻醉有效率，在患儿出现生命体征变化时及时干预。

1.3 麻醉方法

患儿术前无需禁食禁水，在准备手术之前，首先对患儿进行手背静脉置管，在置管成功后进行右美托咪定（江苏恩华药业股份有限公司，批号：20161011）或乳酸钠林格氏液（广东大冢制药有限公司，批号：7C89G5）泵注，其中右美托咪定的剂量为 0.75μg/kg（稀释至10 mL乳酸钠林格氏液），两组的泵注时间均设定为10 min。之后对患儿进行2%盐酸利多卡因（上海禾丰制药有限公司，批号：A1706221）＋1/10万肾上腺素（上海禾丰制药有限公司，批号：A1605221）牙槽神经阻滞，具体剂量根据病情而定。在麻醉及手术期间，使用PHILIPS多功能监护仪（型号M3002A）对两组患儿进行心率和氧饱和度监测，同时每三分钟测量一次无创血压。在麻醉后5 min内密切观察患儿生命体征，待稳定后开始手术治疗。

1.4 指标收集

在手术期间，由麻醉医生对患儿进行Ramsay镇静评分。Ramsay镇静评分标准为［5］：1级：清醒，患儿焦虑不安或烦躁；2级：清醒，患儿合作，定向力良好或安静；3级：清醒，患儿仅对命令有反应；4级：睡眠，患儿对轻扣眉间或强声刺激反应敏感；5级：睡眠，患儿对轻扣眉间或强声刺激反应迟钝；6级：睡眠，患儿对轻叩眉间或者强声刺激无任何反应。在手术结束以后，通过“长海痛尺”和Wong-Banker面部表情量表法两种方法来让患儿为疼痛程度评分［6］，分值越大疼痛感越强，其中1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。此外，根据患儿对于治疗过程中的疼痛及冷热感觉描述评估麻醉有效性，主要分为3种：完全有效：无明显疼痛感和冷热感觉；效果良好：有轻微疼痛感，冷热感觉大部分消失；效果较差：疼痛感明显，感觉功能良好，冷热感觉敏感。其中完全有效和效果良好的患儿视为麻醉有效。

1.5 统计学分析

所有数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析处理，计量资料以±s表示，组内比较采用独立样本t检验，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 Ramsay评分与VAS疼痛评分的比较

Pearson相关性分析结果见表2，实验组患儿的总体镇静水平高于对照组，总体疼痛感觉轻于对照组。

表2 2组患儿的Ramsay评分和VAS评分比较Tab 2 Comparison of Ramsay score and VAS score between the 2 groups

2.2 术后不良反应发生率比较

实验组共出现4例不良反应，其中头晕3例，恶心呕吐1例，不良反应发生率为13.3%。对照组共出现5例不良反应，其中头晕2例，恶心呕吐2例，局部血肿1例，不良反应发生率为16.7%。2组患儿的不良反应发生情况相似，无统计学差异（P＞0.05）。实验组患儿术中并没有出现心率过慢（心率＜60次/min）或呼吸抑制（PaO2＜90%）等不良反应，说明右美托咪定的使用具有良好的安全性。

2.3 麻醉有效性比较

实验组和对照组麻醉有效率分别为93.3%和66.7%（P＜0.05）。实验组2例麻醉效果较差，术中疼痛感较为明显，患儿出现摆头或者呻吟等反应，可能与神经阻滞麻醉效果较差有关。对照组10例麻醉效果较差，主要表现为：术中反应明显，频繁扭动或拒绝治疗，不停呻吟或哭喊，术后疼痛评分偏高，伴明显的焦虑或恐惧。

3 讨 论

通过本实验可知，利多卡因局部麻醉联合右美托咪定镇静用于儿童门诊根管治疗是可行的，具有良好的安全性并提供充分的镇静，不仅可以减少儿童由于恐惧焦虑导致的不配合治疗情况，还可以降低儿童对于手术疼痛的感觉，提高手术满意度。在临床上，右美托咪定用于儿童手术麻醉的应用进展迅速，主要被用于麻醉诱导、麻醉维持、苏醒期镇静、短小手术镇静等领域。右美托咪定作为一种强效、高选择性α2肾上腺素受体激动剂，通过与α2肾上腺素受体结合发挥镇静、镇痛、抗交感神经和神经保护等作用［7－8］。与其他镇静药物相比，右美托咪定具有对呼吸系统影响小、药效持久和扩张支气管等优点，因此保证了将其用于门诊短小手术的安全性。甘建辉等［9］通过使用右美托咪定用于儿童局麻包皮手术发现，右美托咪定辅助局麻行儿童包皮手术能够产生满意的镇静和镇痛作用，同时有效地维持儿童术中的循环稳定，提高手术安全性。杨飞等［10］研究认为，右美托咪定作为儿童门诊手术的术前用药对自主呼吸没有抑制作用，对生命体征影响小，而且通过不同剂量比较发现静脉泵注0.75 μg/kg右美托咪定效果较好，不仅镇静镇痛效果良好、术后苏醒迅速，术中呼吸心率也更为稳定。

右美托咪定最常见的不良反应是心动过缓和低血压，其发生率分别为14%和21%，并且随着剂量的增加发生率也会增加［11］。为保证患儿治疗时的安全，故行麻醉治疗的麻醉医师（观察者）未设盲，仅对口腔科医师和患儿设盲，如出现并发症时麻醉医师备好各类抢救药物可及时进行干预。本研究中，实验组患儿并没有观察到心动过缓或低血压的发生，主要和使用剂量偏低有关。由于不同患儿对药物的敏感性不同，使用过程中要注意预防心动过缓及低血压的发生。合理调整右美托咪定的使用剂量是保证安全性的关键，要根据患儿耐受情况、手术情况综合考虑右美托咪定的泵注剂量。采用静脉泵注0.75μg/kg右美托咪定，泵注时间设定为10 min，效果良好，安全性较高。

除了静脉泵注右美托咪定外，临床常用的给药方式还有口服、肌内注射和滴鼻等。右美托咪定的口服生物利用度为16%，经鼻给药的生物利用度为65%［12］。由于右美托咪定的口感较差，儿童难以接受，并且生物利用度较低，因此该种给药方法应用较少。经鼻给药方式具有生物利用度高、无创、家长接受度高等优点，目前正越来越受到欢迎。采用静脉泵注的给药方式，便于控制给药剂量、起效迅速。

综上所述，在儿童牙体牙髓病门诊治疗中，通过利多卡因局部麻醉联合使用右美托咪定能够有效产生镇静镇痛、催眠、抗焦虑等作用，从而降低儿童在治疗过程中产生的恐惧焦虑和不配合治疗等应激反应。小剂量右美托咪定对患呼吸、心率及循环的影响较小，具有较高的安全性，值得在临床推广使用。