多通道关节镜治疗膝关节弥漫型色素沉着绒毛结节性滑膜炎的中期疗效

陈建，陈歌，李忠，唐宇，程宇翔，陈畅，雷蕾，刘俊才*

(1.西南医科大学附属医院骨科，四川省骨科置入器械研发应用技术工程实验室，四川 泸州 646000；2.西南医科大学附属医院康复科，四川泸州 646000)

色素沉着绒毛结节性滑膜炎(pigmented villonodular synovitis，PVNS)是一种罕见的，可以发生在任何关节的滑膜的增生性疾病。世界卫生组织(world henlth organization，WHO)将PVNS归类为腱鞘巨细胞瘤，它是一种具有局部侵袭性的良性肿瘤，最常累及膝关节，根据其生长方式和生物学行为，可分为局限型色素沉着绒毛结节性滑膜炎(localizedpigmented villonodular synovitis，LPVNS)和弥漫型色素沉着绒毛结节性滑膜炎(diffuse pigmented villonodular synovitis，DPVNS)[1-4]。其病因尚不明确，有研究发现集落刺激因子1、钙粘着蛋白11在PVNS的发病机制中起重要作用[5-6]。PVNS临床上无特异性体征，主要表现为关节肿胀、疼痛以及关节活动受限，临床上可通过MRI检查辅助诊断[7-8]，组织病理学检查为明确诊断的标准[9]。手术切除是PVNS有效的治疗方法，但由于DPVNS具有较强组织侵袭性，病变常难以彻底切除，局部复发率较高，目前手术方式选择尚无共识[2，10-11]。2013年7月至2015年12月，我们收治了31例诊断为DPVNS的患者，所有患者均采用多通道关节镜下清理治疗，均取得了满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共31例，男12例，女19例；年龄6～76岁，平均年龄(49.4±15.4)岁；右膝17例，左膝14例。患者主要临床症状为单侧膝关节肿胀伴有疼痛，膝关节活动受限。入院体格检查：患侧膝关节不同程度的肿胀，部分患者可有关节间隙压痛，膝关节伸直活动无明显受限，屈曲活动不同程度受限。术前疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)为(6.5±0.8)分，Lysholm评分为(47.9±6.4)分，国际膝关节文献委员会(international knee documentation committee，IKDC)评分为(51.7±4.6)分，膝关节活动度(range of motion，ROM)为(88.9±9.7)°。X线片检查未见明显结构异常，仅老年患者可见退行性改变。MRI检查可见关节腔内滑膜不均匀增厚及结节状和/或绒毛状增生改变。术后病理诊断为弥漫型色素沉着绒毛结节性滑膜炎。

纳入标准：(1)患者初次诊断为DPVNS；(2)MRI、关节镜下检查及术后组织病理学诊断病变符合弥漫型病变；(3)无明显手术禁忌；(4)愿意且仅接受关节镜手术治疗患者；(5)愿意执行我科康复及随访计划并签署知情同意书。排除标准：(1)LPVNS或DPVNS已行手术治疗复发患者；(2)DPVNS病变累及关节外组织或已侵蚀骨质患者；(3)合并严重的膝关节僵硬；(4)合并严重膝骨关节炎；(5)不能耐受手术患者；(6)不接受我科康复随及访计划患者；(7)末次随访缺失患者。患者一般资料见表1。

表1 患者人口学资料及临床数据

1.2 手术方法 患者于全麻下取仰卧位，术区常规消毒，铺无菌巾。驱血，止血带充气(儿童200～220 mm Hg、成年人240～260 mm Hg)。膝关节腔清理：建立膝关节前内、前外入路，行关节腔探查清理，取病变滑膜组织送病理活检。充分清理髌上囊、内外侧间沟，髁间窝，半月板上下表面，交叉韧带间隙等病灶组织。关节镜监视下，建立后内外侧入路，充分清理后内、外间室病灶组织。距髌骨内上缘内上方1.0 cm与髌骨外上缘外上方1.0 cm处分别建立髌上内外侧入路，进一步清理髌上囊及内外侧间沟残留病灶。半月板下表面病灶清理，于内外侧副韧带前方0.5 cm，平胫骨平台面，建立内外侧半月板下表面入路，监视下清除内外侧半月板下表面病灶；腘肌腱裂孔区病灶清理，关节镜监视下于外侧副韧带股骨止点的前下方0.5 cm处建立高位外侧入路。关节镜监视下通过后外侧入路扩孔至腘肌腱裂孔上缘，伸入刨刀对腘肌腱裂孔及向下侵及的病灶清理，必要时可于外侧副韧带与腘肌腱之间，胫骨平台上缘1.0 cm处建立高位后外侧入路辅助清理(见图1)。创腔清理后，生理盐水反复冲洗。关节腔放置负压血浆引流管1根，缝合创口，无菌敷料及弹力绷带加压包扎。

注：常规四通道：1-前内侧入路；2-前外侧入路；3-后内侧入路；4-后外侧入路。特殊通道：5-髌上内侧入路；6-髌上外侧入路；7-内侧半月板下表面入路；8-外侧半月板下表面入路；9-高位外侧入路；10-高位后外侧入路

1.3 术后处理 术后常规给予塞来昔布镇痛(200 mg，bid)，预防下肢深静脉血栓形成。72 h内给予冰敷。术后8 h开始股四头肌收缩与踝泵练习(3～4次/日，5～10 min/次)、推髌骨练习(3～4次/日，1～2 min/次)；术后24 h拔除负压血浆引流管。术后第2天开始非负重主被动膝关节活动度训练(2～3次/日，每次达到最大限度)，同时指导患者进行负重训练(1～2次/日，5～10 min/次)。出院后2周，1、2、3、6、12个月随访指导康复锻炼。

1.4 评价指标 所有患者均随访60个月以上，术前及随访由同一名医师进行评分及记录，通过记录初次手术治疗的手术时间、术后住院时间，初次手术治疗前、最终末次随访时VAS评分、Lysholm评分、IKDC评分、膝关节ROM进行评估，记录术后复发情况、患者复发时间、复发后处理及并发症情况。

2 结 果

所有患者术后创口均I期愈合，平均手术时间(79.0±26.1)min，术后平均住院时间为(5.5±2.3)d，无术后感染及相关并发症。31例患者均完成随访，随访时间61～90个月，平均(74.0±8.9)个月。所有患者末次随访时膝关节无明显肿胀及疼痛、膝关节活动度均接近正常。末次随访VAS评分为(1.3±0.9)分，较术前显著降低，差异具有统计学意义(P<0.001)。末次随访Lysholm评分为(88.5±3.0)分、IKDC评分为(89.4±4.5)分、膝关节ROM为(126.1±7.9)°，均较术前显著提高，差异具有统计学意义(P<0.001)。31例患者中4例出现复发，复发率为12.9%(见表2～3)。

表2 患者术前及末次随访时数据比较

表3 复发患者情况及复发后处理

典型病例为一44岁女性患者，以“左膝疼痛、肿胀伴活动受限8个月”入院。诊断：左膝弥漫型色素沉着绒毛结节性滑膜炎。术前VAS评分为6分，Lysholm评分51分，IKDC评分54.0分，膝关节ROM 0°～85°。MRI提示：左膝关节腔内周围滑膜弥漫性不均匀增厚，髌上囊积液，可见不规则团块状混杂信号肿块。2013年8月，患者行关节镜下左膝关节腔探查清理+滑膜切除活检术。术后无相关并发症发生，随访85个月后，膝关节功能明显改善(见图2～7)。

图2 术前MRI示膝关节腔内可见滑膜弥漫性增生

图3 关节镜下膝关节内呈现绒毛状病灶

图4 清除病灶后镜下图

图5 膝关节腔内部分弥漫增生及结节状滑膜病灶

图6 病理学检查可见大量增生滑膜细胞(箭头所指为含铁血黄素沉积，HE染色，×100)

3 讨 论

PVNS是一种罕见的具有局部侵袭性的良性肿瘤，目前治疗方式首选手术切除，手术以滑膜切除为主要方法，虽然局限型和弥漫型在组织病理学上相似，但两者生物学行为不同，弥漫型有较强的局部侵袭性，因此两种类型治疗后复发率有着较大差异，弥漫型术后复发率较高，而初次治疗时病灶的是否彻底清除是影响复发率的主要因素[7，12]。当前对于手术方式的选择尚无共识，目前常用的有开放手术切除、关节镜下切除以及关节镜联合开放手术切除等手术方式。一项多中心队列研究指出治疗方式的选择取决于患者和治疗医生的偏好，不同治疗中心可能治疗方式选择也不同。对于不同的治疗方式和不同的治疗中心，术后复发率也有着较大差异[13]。

在我们5年以上的随访中，31例患者均采用了多通道关节镜辅助下进行滑膜切除，4例(12.9%)患者出现术后复发，再次接受二次关节镜辅助下手术，其中2例患者术后接受了膝关节局部放射治疗，在最终末次随访时4例患者均未发现复发。所有患者患侧膝关节均获得良好的功能恢复，且未出现相关并发症。Gu等[14]对比开放手术与关节镜治疗研究中，关节镜治疗术后复发率(5.9%)低于开放手术(22.2%)，开放手术平均手术时间(143.6±14.7)min，明显多于关节镜平均手术时间(79.6±16.9)min，而我们的平均手术时间为(79.0±26.1)min。Rodriguez-Merchan[15]的综述分析表明关节镜与开放式手术切除两种方式术后复发率分别为24.6%、26.7%，术后并发症差异无统计学意义。Keyhani等[16]通过4通道关节镜治疗21例DPVNS的中期随访中术后所有患者无复发及相关并发症发生。而在Patel等[9]的研究中，114例DPVNS患者接受关节镜治疗术后复发率(83.3%)高于开放手术(44.8%)。Heijden等[17]研究表明关节镜治疗术后复发率高于开放手术，且术后关节功能结局与生活质量相当。Mollon等[18]通过联合关节镜与开放式手术治疗15例DPVNS患者术后复发率为13%。在目前已有的研究中，文献报道的术后复发率有较大的差异，因此也没有达成共识的治疗方式。而曹忠书等[19]研究指出，对PVNS治疗应根据患者年龄、临床症状、疾病分型等进行个体化治疗，可获得满意的疗效。

DPVNS治疗成功的关键在于术中是否将病变彻底清除，但由于病变的局部侵袭性及操作空间的限制，常规的关节镜4通道难以将各个间室及间隙内的病灶彻底清除，尤其是半月板下表面、腘肌腱裂孔区、内外侧间沟的边缘区域的病灶。而开放手术在这些区域同样难以做到彻底清除病灶，单一前入路切口对腘肌腱裂孔病灶难以切除，前后联合切开则会增加手术创伤，且有损伤膝关节后方血管神经的风险。Capellen等[20]对120例PVNS患者进行开放手术治疗，对于DPVNS患者开放手术仍然难以实现全滑膜切除。开放手术创伤较大，患者术后恢复较慢，并发症可能也会增加。因此为了减少手术创伤，同时能获较好的病灶清理效果，我们选择采用多通道关节镜下清理病灶。在实际操作中，常规4通道的镜下视野和操作可能受到一定限制。对于膑骨上缘病灶及内外侧间沟边缘，常规前内外侧入路，对紧贴髌骨上缘和间沟边缘病灶难以彻底清除，易残留病灶，因此我们建立髌上内外侧入路，可获得更好的视野，可对髌骨上缘清理的同时，对两侧间沟进一步检查及清理。对于半月板下表面病灶，从常规前内外侧入路可清理半月板体部及后角下表面病灶，但是对于前角下面病灶难以清理，因此建立半月板下表面入路后，我们可以进一步清理半月板前角下表面病灶。但在清理在半月板上下表面病灶清理过程中，需在关节镜直视下进行，清理半月板上方关节囊及板胫韧带内表面增生的黄褐色病变滑膜，不能完全将半月板上方的关节囊及半月板下方的板胫韧带切除，以防止出现半月板与关节面的分离及半月板的不稳定。而腘肌腱裂孔内病灶，通过常规前外侧、后外侧入路，难以观察到裂孔内更深的区域，因此建立高位外侧入路则可获得腘肌腱裂孔内视野，将刨刀高位后外侧入路伸入腘肌腱裂孔进行充分清理。同时我们在选择通道时避开了膝关节的内外侧副韧带、腘肌腱等结构，从而在保证安全的前提下，能够得到更多的操作视角及操作空间，对常规4通道难以清除的区域做到更充分地病灶切除，能进一步减少病灶的残留，降低术后复发率。但不是所有患者都需要增加通道，而是根据病灶位置及范围选择增加相应的通道。

在4例术后出现复发的患者中，我们发现这些患者膝关节复发病灶并未累及关节外组织，他们接受二次多通道关节镜下手术治疗，且在术前沟通中我们也发现这些患者仍然更愿意选择多通道关节镜下治疗。但这也使我们更加认识到即使增加多个通道和细致的镜下操作，对DPVNS局部广泛浸润的患者也很难做到病灶彻底清除，因此对于这些病变范围较广、术后可能残留病变的患者，可能需要给予患者综合治疗，以降低患者的复发率。在本研究复发的4例患者中，其中2例患者第二次手术后接受了膝关节局部的放疗。有研究表明术后联合局部放射治疗可降低术后复发率[21]，且有研究认为对于DPVNS术后辅以放疗是必要的[22]。关节内使用钇90进行放射滑膜切除术也是治疗PVNS的安全有效方法[23]。与此同时新的靶向药物临床试验也获得了较好疗效[24-25]，但长期疗效有待进一步观察。

综上所述，随着关节镜技术不断发展，多通道关节镜下操作可以尽可能地将病灶清除，降低术后的复发率。与开放手术相比，在能获得相对较低的复发率情况下，我们可能更愿意推荐选择关节镜下手术治疗，关节镜手术作为一种微创的手术方式，具有创伤小、恢复快的优势，更少的术后并发症，更短的手术时间及术后住院时间。对于术中无法将病灶完全切除的患者联合相关辅助治疗可能使术后复发率进一步降低。

本研究的局限性在于单中心回顾性研究，中期随访本量较小。其次，在更长时限的随访中，复发率可能进一步增加。目前大多数对比研究为开放手术与关节镜手术比较，而不同关节镜技术之间对比研究较少，我们将在未来的研究中对不同的关节镜技术治疗的术后疗效进行比较。同时在今后的研究中我们将对增加的DPVNS患者进行分层分析，对复发患者的特点进行研究，探究能预测复发风险的相关指标。