肩关节镜下双排与单排缝合治疗肩袖撕裂的疗效比较

林涌生，陈宏，李扬，林志斌

(广东省揭阳市人民医院骨科，广东 揭阳 522000)

肩袖撕裂是临床上最常见的肩关节疾病，常表现为肩关节疼痛和活动受限，Moosmayer等[1]发现，27.4%的肩痛患者诊断为肩袖撕裂。年龄增长是最主要的发病因素，Yamamoto等[2]发现，60岁以上人群中，25%患有肩袖撕裂，而在80岁以上人群中，这一比例可升高至50%。随着我国人口老龄化的进展和肩关节镜器械的发展，肩关节镜手术已逐渐取代传统开放手术成为治疗肩袖撕裂的新标准。目前临床上常见的肩袖修复方法有单排固定、双排固定和上关节囊重建等[3]。虽然有研究认为，单双排固定技术均可以获得较好的临床疗效[4]，但是在生物力学原理上，双排固定技术可以更好地重建肩袖足印区，增加腱骨愈合的概率[5-6]。本研究为前瞻性随机单盲对照试验，纳入2016年10月至2019年12月我院诊治的76例肩袖撕裂患者，比较单排缝合技术和双排缝合技术治疗肩袖撕裂的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)症状和体征表现为肩袖撕裂，且具有MRI影像学表现；(2)患者均曾接受3个月以上的保守治疗，症状无明显改善；(3)肩袖撕裂范围小于3cm，包括单纯冈上肌或冈上合并冈下肌腱撕裂；(4)患者无颈椎病、臂丛神经损伤等合并症；(5)术后按方案进行康复理疗；(6)获得伦理委员会批准，患者签署知情同意书。排除标准：(1)肩关节感染史；(2)肩袖修补术后再撕裂患者；(3)巨大肩袖撕裂，撕裂范围>3 cm；(4)基础疾病多，不能耐受手术者；(5)术后未能持续随访病例。

自2016年10月至2019年12月于我院诊治的76例肩袖撕裂患者，采用双排固定(double row，DR)技术治疗36例，采用单排固定(single row，SR)技术治疗40例。两组患者性别、年龄、发病时间、撕裂类型等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 两组患者术前一般情况比较

1.2 手术方法 完善相关术前评估及准备后，患者均采取气管插管全身麻醉，选择沙滩椅手术体位，建立关节镜观察及操作入路，依次探查患肩盂肱关节和肩峰下间隙，评估肩袖撕裂的范围及形状，清除增生滑膜，松解肌腱断端周围间隙的黏连组织，用组织抓钳牵拉撕裂端至止点处，评估固定后肌腱张力情况，做到无张力修补。

根据肩袖撕裂的位置、大小和形状确定锚钉的位置。双排固定技术：在肱骨头软骨外侧缘和肩袖足印区内侧，选择合适位置植入内排锚钉，抓线器带出缝线，采用缝合钩在肌腱断端进行缝合打结，调整缝线后在肱骨大结节外5～10 mm处植入外排锚钉，收紧并剪断多余缝线，关闭切口(见图1)。

图1 双排缝合镜下大体照

单排固定技术：根据无张力修补原则，在肩袖足印区内侧合适位置植入带线锚钉；带出缝线，采用缝合钩在肌腱断端褥式缝合，将缝线牵出体外，在体外打结后使用推结器将滑动结带入肩袖表面，剪去多余缝线，修整断端多余组织，关闭切口(见图2)。

图2 单排缝合镜下大体照

1.3 术后处理 术后立即佩戴支具，将患肩固定于外展30°中立位。术后第2天开始在专业康复医师指导下，进行肩关节肌肉等长收缩，腕关节、肘关节屈伸等功能锻炼。0～6周为保护期，目的是减轻疼痛和肿胀，主要在患者疼痛忍受范围内进行肩关节前屈、外展、外旋等被动功能锻炼，以被动方式增加肩关节活动度。6周后去除支具，逐渐恢复肩关节主动活动度训练。术后4～6个月后逐渐恢复正常活动。

1.4 观察指标 比较两组术前和术后3、6、12个月疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、加州大学肩关节评分系统(university of California at Los Angeles，UCLA)评分、美国肩肘外科协会评分(rating scale of the American shoulder and elbow surgeons，ASES)和术后再撕裂、僵硬等并发症情况。VAS为疼痛主观评分。UCLA评分包括疼痛、功能、活动范围、活动力量、治疗满意度5个方面，可以综合评估肩关节功能[7]。ASES评分包括疼痛评估和肩关节活动2个方面，总分100分，分数越高，说明患者肩关节功能越好[8]。

2 结 果

2.1 两组VAS评分比较 术后3个月双排固定组VAS较单排缝合组低，差异有统计学意义(P<0.05)。术前及术后6个月、12个月两组VAS比较差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表2 两组患者VAS评分比较分)

2.2 两组UCLA及ASES评分比较 两组术前及术后3个月、6个月、12个月的UCLA评分和ASES评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表3～4)。

表3 两组患者VAS评分比较分)

表4 两组患者ASES评分比较分)

2.3 两组术后并发症比较 两组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05，见表5)。

表5 两组患者术后并发症发生率比较

3 讨 论

肩袖撕裂的发病机制一直未有定论。一般认为，年龄增长是自发性肩袖撕裂的重要相关因素。临床上一般根据撕裂长度，将肩袖撕裂分为小型撕裂(<1 cm)、中型撕裂(1～3 cm)、大型撕裂(3～5 cm)和巨大撕裂(>5 cm)[9]。撕裂程度越大，手术难度越大，预后也越不佳。肩袖撕裂患者一般出现肩关节疼痛、活动度减少和力弱等典型症状，若不及时处理，往往自小型撕裂演变至大型甚至巨大撕裂，严重影响生活质量[10]。由于关节镜手术有创伤小、视野无受限、松解范围广等优点，传统切开手术逐渐被关节镜微创手术所代替。目前关节镜下肩袖修复方式有单排缝合固定、双排缝合固定和双滑轮无结缝线桥技术和上关节囊重建等。对于中小型肩袖撕裂，最常见的手术方式为单排和双排固定方式。

对完成肩袖修补的目的来说，与肩袖愈合相关的因素包括肩袖足印区的解剖重建、腱骨质量、缝合端紧密加压和腱骨界面相对稳定、脂肪浸润情况等。采取单排固定技术时，锚钉植入位置位于肱骨大结节表面肩袖足印区偏内侧，致缝合肌腱覆盖面小于原足印区，肩袖和骨面未能呈均匀加压固定，应力相对集中，影响腱骨愈合，术后锚钉拔出率较高[11]。对比单排固定技术，双排固定技术能提供更好的初始固定强度，并且显著增加缝合后肌腱在足印区的覆盖面积，有利于肩袖组织的最终愈合[12]。而且，双排缝合技术能够将肩袖应力更均匀地分布于足印区，减少应力过于集中时锚钉易拔出、线结黏连等缺点[13]。Sheean等[14]研究认为，关节镜下双排固定治疗肩袖撕裂对比单排固定技术，能明显降低术后肩袖再撕裂的发生风险。

区别于单排缝合，直接将肩袖通过锚钉缝线缝合于骨面的固定方式。双排缝合要求内外排锚钉间需留有足够的间隙，从而确保肩袖足印区重建后的均匀加压，增大了足印区的覆盖面积，减少锚钉所受应力。同时还可达到封闭腱骨界面、减少炎症因子渗入肌腱骨面足印区的作用，从而加快肩袖愈合速度及减少再撕裂发生率[15]。

本研究显示，术后早期双排肩袖修复组疼痛评分低于单排固定，而后期疼痛评分近似，这可能与双排固定方式所重建的肩袖足印区有关。对比单排固定，肩袖双排固定时缝线固定点较单排多1倍，能有效降低缝合区域肌腱切割力及牵张力，减少术后早期张力性疼痛。同时双排固定可以获得更多的腱骨愈合接触面积，以及更低、更平均的愈合界面压力，从而获得更好的早期愈合条件，减少了早期愈合期炎症反应导致的疼痛。等到后期缝合处愈合完好后，两组患者疼痛均获得了明显的改善。

在功能评分方面，本研究显示，两组患者在术前、术后3个月、术后6个月、术后12个月的UCLA、ASES评分差异均无统计学意义(P>0.05)，提示采用双排固定技术和单排固定技术治疗肩袖撕裂均可获得较好的功能恢复和疼痛缓解。两组患者之间差异无统计学意义，这可能与评分由疼痛、肩关节活动范围、日常功能受限与否等多因素组成相关，无法更精准地对比肩袖撕裂修复后的疗效差别。当然，这方面的差异还可能与本研究并非前瞻性双盲对照试验，临床偏倚因素较多相关。在并发症方面，两组患者术后再撕裂、僵硬、感染等发生率均较低，且差异均无统计学意义(P>0.05)，提示两种手术方法均为成熟且安全的手术方式。

此外，肩袖撕裂缝合后愈合情况与临床疗效一样重要，都是临床医生关注重点。本项研究主要对比数据为VAS、UCLA、ASES评分等疼痛及肩关节功能评分，由于核磁共振费用较高，许多患者术后不愿意进行影像学检查随访，致使未能获取足够的术后肩关节核磁共振影像进行影像学对比，以进一步评估两种不同手术方式对肩袖愈合及肩袖再撕裂率的疗效差距。后期我们打算进一步动员患者，增加术后核磁随访病例，进行进一步的中期愈合评价研究。

综上所述，关节镜下双排固定技术和单排固定术治疗肩袖全层撕裂均可获得满意的临床疗效。双排固定技术对比单排固定术，在减少肩袖修补术后早期疼痛效果方面更为显著，具有临床推广应用价值。但是，由于本研究样本量较少，且随访数据仅有疼痛及功能评分，缺少核磁共振等影像学项目进行肩袖愈合率和再撕裂率的比较，所以本研究结论尚需大样本、高质量的随机双盲对照试验和后期的核磁随访进一步加以证实。