两种手术方式治疗高龄肩袖损伤合并肱二头肌腱长头腱损伤疗效比较

任晔，祁军，游洪波，郭风劲，王江

(华中科技大学同济医学院附属同济医院骨科，湖北 武汉 430030)

肱二头肌长头腱是人体唯一进入关节内的腱性结构，跨越肩肘双关节并参与上述关节的多项运动方式[1]。由于肌腱退变、软组织保护下降、肩关节不稳定等因素，导致老年患者更容易出现肩袖损伤合并肱二头肌长头腱损伤[2]。对于肩袖损伤合并肱二头肌长头腱病变，目前的治疗共识是：(1)肩袖修补+肱二头肌长头腱固定术；(2)肩袖修补+肱二头肌长头腱切断术。研究表明，长头腱切断的效果和固定的效果相仿，两种术式似乎都可以获得较好的临床结果[3-5]。但是长头腱切断手术术后发生前臂疼痛性抽搐和肌力下降等的概率为20%左右[6]；popeye畸形的发生概率为3%～70%，绝大多数报道在25%左右[6]。即便有如此高的术后并发症发生率，多项研究仍建议对活动要求不高的老年患者，行二头肌腱长头切断手术[7]。长头腱固定术因为保留了肱二头肌部分解剖结构以及解剖张力，较直接切断能有效减少畸形和缓解二头肌痉挛性疼痛，二头肌肌力也得到了保留，患者满意度也随之增加[8-9]。因此，大多数术者会为45岁以下的患者选择固定手术，以满足这类人群对美观、运动、肌力等功能的需求[6，10]。

随着老龄化社会的到来，老年患者术后的生活质量和患者满意度已经成为了衡量手术效果重要的指标之一[11]。研究表明中国老年人的失能与年龄增长呈正相关，超过70岁的老人更容易出现失能表现[12]。由于老龄化及全民健身的现况，老年患者常常合并慢性疾病，在解决肩关节专科疾病的同时，会面临基础疾病带来的围手术期及远期风险。肩袖损伤合并肱二头肌长头腱在不同年龄患者中的处理方式一直存在争议，没有得到普遍的共识[13-14]。很少有研究重点关注患者本身的满意度，本研究旨在从术后相关并发症和生活品质的角度探讨研究术式对高龄人群的影响。本研究重点关注70岁以上的高龄患者行肩袖修复合并肱二头肌腱长头修复手术后1年的关节功能、生活质量以及并发症发生情况，以探讨该术式之于老年患者的临床价值。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)术前诊断为单侧二头肌腱损伤、脱位、退变可能；(2)行肩袖修补术且同期进行了肱二头肌长头腱手术，包括长头腱固定术或长头腱切断术；(3)70岁以上的患者；(4)具有完整的手术前后相关资料且包含1年随访时间点的资料。排除标准：(1)肩袖未能完全缝合或仅清理后旷置；(2)影像学或其他资料部分缺失，失访；(3)除肩袖损伤和肱二头肌损伤外还合并其他肩部结构损伤；(4)行关节置换或翻修的患者。

1.2 一般资料 本研究为临床回顾性研究，收集病例为2015年6月至2019年12月于我院行肱二头肌长头肌腱关节镜下手术者。根据纳入及排除标准，共82例70岁以上患者最终纳入研究。根据术中对于肱二头肌长头腱的处理方式不同分为两组，完成长头腱固定手术的37例(37肩)患者纳入固定组，其中男15例，女22例；年龄71～87岁，平均(74.3±4.4)岁；完成切断手术的45例(45肩)患者纳入切断组，其中男18例，女27例；年龄70～88岁，平均(76.1±5.2)岁。两组年龄、性别比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3 手术方法 本研究手术均由一位资深运动医学专科医生主刀完成。手术均采用沙滩椅位。从肩峰后外侧建立监视入路，喙突旁前方入路建立关节腔操作入路，探查肩关节内部相关解剖结构。同期行肩胛下肌探查及关节腔内滑膜清理，对于合并僵硬的患者行关节囊镜下松解。肩峰后外侧入路进入肩峰下滑囊，行肩峰成形及肩峰下滑膜清理，探查肩袖损伤情况，依据肩袖破损具体形态决定相应缝合方式。

1.3.1 二头腱长头腱的处理过程 探钩将肱二头肌长头腱拉入关节腔探查，明确长头腱的损伤位置及损伤程度，确认损伤后，行固定或切断手术。

1.3.2 固定术 将后方关节镜从侧方入路进入肩峰下间隙，前外侧辅助入路定位到长头腱腱鞘，等离子刀打开腱鞘近端部分，在长头腱腱沟内植入可吸收带线铆钉1枚，以缝扎方式捆绑缝合，并固定在铆钉植入位置。回到关节腔内，篮钳或等离子刀在长头腱近上盂唇处切断，并在固定点近端切断，离断的腱性部分由前方入路取出。

1.3.3 切断术 在肌腱进腱鞘前切断，再进行盂唇处止点切断，肌腱部分正常回缩至腱鞘内，余步骤同固定手术。

手术完毕后再次进入关节腔，观察缝合后肩袖内层，确认无误后全层缝合皮肤。

1.4 术后处理 术后伤口常规换药管理，术后2周拆线。术后6周内行上肢外展架固定，每日行主动屈伸肘关节、主动抓握；被动肩部外展、前伸、外旋等康复锻炼。6周后拆除外展架，肩部行主动各方向训练，逐步增加活动量和活动时间。

1.5 评估指标 记录手术相关并发症发生情况，如感染、伤口问题、骨折、神经血管损伤、深静脉血栓及死亡；同时记录popeye畸形、二头肌抽搐、二头肌肌力下降等二头肌相关并发症的发生情况。术后3、6、12个月按期随访，收集并比较两组患者术后12个月随访时的美国肩肘外科医师学会(American shoulder and elbow surgeons，ASES)评分、上肢功能障碍评分量表(disability of arm，shoulder and hand，DASH)以及术后12个月两组患者的健康调查简表(the MOS 36-item short-form health survey，SF-36)评分。

2 结 果

2.1 手术时间 固定组手术时间为(73.76±32.37)min，明显长于切断组(57.67±21.83)min，两组比较，差异有统计学意义(t=2.677，P=0.021)。

2.2 常见并发症 固定组早期的手术相关并发症发生率为13.4%(5/37)，包括伤口延迟愈合3例，皮下血肿2例；二头肌相关并发症发生率为5.4%(2/37)，均为肩前区上臂疼痛，需术后服用镇痛药物控制。切断组手术相关并发症发生率为6.7%(3/45)，包括皮肤水肿、伤口延迟愈合、血肿各1例；二头肌相关并发症发生率为17.8%(8/45)，8例全部出现popeye畸形，其中包括单纯上肢典型抽搐性疼痛2例，上肢典型抽搐性疼痛伴有肌力下降3例。

2.3 功能及生活质量评分 术后12个月，固定组和切断组的ASES评分、DASH评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。在SF-36评分各维度的比较中，固定组在生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况方面的得分均显著高于切断组，差异均有统计学意义(P<0.05)。但在反应心理健康的各个维度(活力、社会功能、情感职能、精神健康)，两组的得分未发现明显差异(P>0.05，见表2)。

表1 两组术后12个月ASES及DASH评分比较分)

表2 两组术后12个月SF-36各维度评分比较分)

2.4 典型病例 (1)72岁男性患者，因“右肩部疼痛伴活动受限7个月余”入院。入院诊断：肩袖损伤合并肱二头肌长头腱损伤。于全麻下行肩关节镜下肩袖缝合及二头肌长头腱切断术。术后12个月ASES评分80.4分，DASH评分9.2分，SF-36评分：生理功能66分，生理职能76分，躯体疼痛58分，一般健康状况70分，活力71分，社会功能57分，情感职能67分，精神健康78分(见图1～5)。(2)71岁男性患者，因“右肩部疼痛伴活动受限3个月余”入院。入院诊断：肩袖损伤合并肱二头肌长头腱损伤。于全麻下行肩关节镜下肩袖缝合及二头肌长头腱固定术。术后12个月ASES评分79.6分，DASH评分分6.8分，SF-36评分：生理功能80分，生理职能78分，躯体疼痛82分，一般健康状况87分，活力75分，社会功能59分，情感职能66分，精神健康82分(见图6～10)。

图1 术前矢状面MRI示冈上肌撕裂 图2 术前横断面MRI示二头肌长头腱内部信号不均匀，软组织水肿

图3 术中见肩袖全层撕裂 图4 采用双排固定方法缝合肩袖 图5 等离子刀直接切断二头肌长头腱

图6 术前矢状面MRI示冈上肌止点处损伤可疑 图7 术前横断面MRI示二头肌长头腱周围软组织水肿

图8 术中见冈上肌止点处小型撕裂破口 图9 采用双排固定方法缝合肩袖 图10 可吸收带线锚钉原位无张力固定二头肌长头腱

3 讨 论

肱二头肌解剖结构在近端有长、短两头，长头腱性部分呈钝性弧形结构进入关节内，跨过肱骨头上方止于肱骨盂上方，是人体唯一一个进入关节内部的腱性结构[1]。肱二头肌主要承担肩、肘关节的屈曲及部分肩部外展和前臂外旋功能。其配合冈上肌腱，可以有效阻止肱骨头上移，维持肩关节的上方稳定性。健身运动时，尤其在肩部投掷等需要肩关节极度外展前屈的运动过程中，肱骨头于肩峰下撞击冈上肌及二头肌长头，容易出现上述结构损伤及自发断裂并引发肩前部疼痛伴活动时加重[15-16]。

关节韧带的退变，强度及韧性下降，轻微外伤或反复撞击即容易导致老年患者肩袖破损合并二头肌腱长头腱受损。当然也存在一些没有明确外伤的老年患者，在出现冻结肩情况后进行了一些不规范的肩部康复活动，特别是进行肩部刻意外旋上抬及外展时，碰撞逐步造成肩袖及二头肌长头的病变。这类老年患者，往往就诊时已经是中等或巨大肩袖损伤，同期对二头肌长头腱经过仔细探查，大多也存在不同程度的损伤，老年患者更容易出现夜间间断或持续性疼痛，严重者影响睡眠，造成睡眠障碍及心理压抑。常规非甾体类抗炎镇痛药(nonsteriodal antiinflammatory drugs，NSAID)往往效果不佳，给晚年生活带来很大的困扰，也是促成高龄却主动寻求外科干预的主要原因。

2017年，Guttmann[17]回顾了既往文献中对二头肌长头腱损伤的报道，提出了对既往二头肌腱损伤发生率低的质疑。作者认为，肩袖合并二头肌长头腱损伤中二头肌长头腱的损伤发生率非常高，既往大家可能并没有对长头腱进行系统、规范及足够重视的全面探查，以至于漏掉了很多“隐形损伤”并没有同期完成，很多单纯只进行了肩袖修补的患者，术后仍有肩前部疼痛症状残留，造成患者的不满，对肩袖修补后的康复也造成了不同程度的干扰，大大增加了康复时间。对于二头肌长头腱的治疗效果，无论行切断或固定术式，都有利于肩袖修补后的康复、对肩前部的疼痛症状都具有良好的效果，相比不处理二头肌长头腱的病例，有显著性差异，结论推荐在肩袖修补同期对长头腱进行外科干预[18]。本研究中，关节镜术后12个月的ASES评分、DASH评分以及良好的关节活动度表明，在老年患者中也可以通过肩关节镜手术在短期内解决疼痛及关节活动障碍，是保守治疗以外的重要治疗手段。本研究中我们修补肩袖的同时，积极探查并干预长头腱，有效避免了术后出现难以缓解的肩前部残留疼痛的情况。

本次研究中，我们采用SF-36生活质量量表对高龄患者术后生活质量进行系统分析。此量表进行总体评估同时，又可以分为身体和心理两个大类，每个大类又细致分为四个小类，涉及了患者生活过程中的主要生活方式及社交特点。SF-36既往主要用于慢性病患者及肿瘤患者的评估，由于高龄患者常常合并多种慢性疾病，外科手术又会给患者带来应激性冲击，所以我们利用这个问卷来反映手术方式给患者带来的中期收益[19]。量表统计结果表明，固定组在健康总分、生理总分、总体健康及躯体疼痛得分更高，而在反应心理健康的几个维度，如活力、社会功能、情感职能及精神健康方面，两组未发现明显差异。我们分析原因是，虽然固定组会出现术后疼痛，但是术后1年随访时，疼痛症状会明显改善，而长头腱切断后，虽然抽搐症状及疼痛不及固定组严重，但是疼痛可能会间断出现1年甚至更长的时间，所以导致生理评分下降，日常社会交际如常，我们认为这是两组患者在心理部分评分差别不大的原因。

学者们反对切断长头腱的理由多集中在上臂的抽搐、肌力及畸形等[5]。有术者在超声下经皮切断二头肌长头，11例患者中仅有1例患者出现了popeye畸形并合并二头肌抽搐，虽然有91%的患者满意率，但是95%的患者又经历了二次手术干预[20]。切断后残留的长头在近端可能在关节内发生碰撞，在远端可能继续在二头肌腱鞘内滑动，这些原因都是导致疼痛不能完全缓解的原因，即切断术式较固定术存在复发的隐患，长期收益还需要进一步评估[21]。对比我们的研究结果，我们的患者切断组出现popeye畸形的概率更高，而且畸形患者同时也多伴有抽搐或者疼痛症状，并最终影响了患者1年后的生活评分，由此我们认为popeye畸形可能是生活质量下降的危险因素。

本研究也存在局限性：(1)本次为回顾性研究，目标人群为70岁以上的高龄患者，而该年龄段的患者数目不多，是局限性之一；(2)本研究虽然发现固定手术较切断手术有优势，但是我们也发现，患者的平均手术时间都相应的增加，而结合既往文献我们了解到，高龄患者的死亡率与手术时间有相关性，所以，即使我们在本次研究中没有死亡病例，也不能忽视以上的危险因素。在面对合并多种慢性病的高龄患者时，仍需要术前多科室会诊后评估患者的手术风险。对于高龄的低风险患者，固定手术仍然为首先推荐的治疗方案。