患者参与的饮食管理模式对肝移植术后患者胃肠功能恢复的影响

王 迪 王曼曼 董赛男 王 潇

患者参与管理是指以患者为中心，患者在自我管理中承担主要责任，医护人员为患者提供信息、支持和资源，挖掘患者解决自身问题的能力，激发患者自我健康照顾的动机，获得控制疾病的能力[1]。目前，患者参与管理的模式已应用于多种慢性疾病的健康教育中，并取得良好的效果[2-3]。肝移植术是目前终末期肝病患者最有效的治疗手段[4]，而患者在手术后通常存在不同程度的胃肠功能障碍，可能导致营养摄入量不足，造成营养不良[5]。充分重视患者的术后饮食管理，通过合理搭配膳食，灵活调整饮食管理，确保患者拥有科学健康的饮食方案，可以改善患者的营养状况，有助于患者早日康复[6-7]。在院期间由医护人员和营养师配合对患者进行饮食管理，但患者出院后医护人员无法及时掌握患者的行为情况，患者需依靠自身的能力做好饮食管理。鉴于此，本研究采用患者参与的饮食管理模式，观察对患者肠胃功能恢复的影响，以期能有效地改善患者的营养状况，提高患者的生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月-2019年1月于笔者所在医院进行肝移植的84例患者为研究对象。纳入标准：(1)首次进行肝移植；(2)实验室检查、手术记录、病程进展记录以及护理记录完整；(3)小学以上文化程度，可正常沟通交流；(4)患者及家属知情同意，自愿参与本研究。排除标准：(1)合并心、脑、肺严重疾病；(2)行肝、肾或肝、胰、肾联合移植。将所有患者随机分为对照组和观察组，各42例。对照组，男34例，女8例；年龄18～68岁，平均年龄(43.58±17.24)岁；小学及以下文化程度18例，初中10例，高中及大专8，本科及以上6例；急性肝衰竭13例，病毒性肝炎11例，原发性肝癌10例，肝硬化6例，其他2例。观察组，男30例，女12例；年龄18～65岁，平均年龄(47.14±15.71)岁；小学及以下文化程度17例，初中9例，高中及大专8例，本科及以上8例；急性肝衰竭17例，病毒性肝炎13例，原发性肝癌7例，肝硬化3例，其他2例。2组性别、年龄、文化程度、原发病种类比较，差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。本研究通过医院伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组

给予常规的饮食指导，以责任护士宣教为主。手术后，责任护士向患者发放饮食指导手册，介绍肝移植手术后饮食的要点、饮食原则、饮食禁忌等；指导患者从易消化的流食逐渐过渡到普通饮食。住院期间，责任护士及时纠正患者的不良饮食习惯，患者出院后可随时电话咨询。

1.2.2 观察组

在对照组基础上实施患者参与式的饮食管理模式，具体操作如下。(1)建立饮食管理小组。小组成员包括护士长1名、主管医生2名、责任护士和营养师各1名，护士长任小组组长。(2)制定饮食管理手册。责任护士评估患者的饮食习惯，查阅文献，总结肝移植术后患者相关的饮食指导、常见营养问题及相关症状和防治策略，由主管医生和营养师审阅、增补后确定初稿。(3)患者参与管理的饮食干预。小组成员向患者发放患者参与的饮食管理手册，责任护士对其内容进行详细的宣讲。提供详细的饮食建议，如每天主食、油、盐的摄入量，各类食物的合理选择及饮食禁忌等；护士与患者充分沟通，患者主动向护士反馈自身的饮食习惯和食物偏好，护士根据患者术后所处的疾病治疗状态，与患者共同制订术后的饮食计划，饮食计划包含进食时间、食物种类、饮食量和制作方法等。患者在护士的指导下每天填写饮食管理手册，记录饮食情况(进食时间、食物种类、进食量、有无不适症状)。责任护士每天定时检查患者是否按照饮食管理手册的计划实施，了解患者的饮食情况，及时回答患者的相关疑问，督促患者遵守饮食计划，了解患者如何进行自我管理，并给予指导；患者出院后4周和3个月复查时，研究小组根据患者的营养状态和自我管理执行情况，及时适当调整饮食计划；患者出院后1、2、4周及3个月时，责任护士进行电话访谈，每次至少20 min，询问饮食相关问题，并及时给予指导，并督促患者坚持记录每天的饮食情况。饮食管理过程中及时肯定患者的努力和进步，增强患者的依从性和心理支持。

1.3 观察指标

1.3.1 胃肠功能恢复指标

记录2组患者术后肛门首次排气、首次排便时间、术后7周经消化道补给量。

1.3.2 并发症发生情况

记录患者术后感染性并发症(肺部感染、切口感染、腹腔感染)、急性肾功能不全、急性排斥反应的发生情况。诊断标准参见肝移植术后感染诊断标准[8]。

1.3.3 营养状况

分别于术后1周、出院4周和3个月时采用营养主观评估量表(patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)[9]对患者营养状况进行评价。该量表包括2部分：第一部分，由患者自评近期体质量变化、活动和功能、症状体征、膳食摄入；第二部分，主管医生根据患者疾病、年龄、体格检查、代谢应激状态进行评分，量表总分为两部分得分之和，得分范围为0～35 分，得分越高表明患者营养状况越差。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组术后胃肠功能恢复情况比较

观察组术后1周的胃肠道补给量高于对照组；2组首次排气、排便时间比较，差异无统计学意义。见表1。

表1 2组术后胃肠功能恢复情况比较

2.2 2组术后并发症发生情况比较

观察组术后感染发生率明显低于对照组；2组肾功能不全和急性排斥反应的发生率比较，差异无统计学意义。见表2。

表2 2组术后并发症发生情况比较 [例(%)]

2.3 2组PG-SGA评分比较

2组PG-SGA评分在时间、组间及交互效应上比较，差异均有统计学意义。见表3。

表3 2组PG-SGA评分的比较

3 讨论

肝移植手术是现阶段治疗终末期肝病患者最为有效的治疗手段，其术后护理十分重要，尤其饮食管理特别应当注意。合理的饮食干预能使患者均衡营养，促进其切口愈合，使胆汁的分泌增加，有利于促进肝功能的恢复[10]。肝移植术后的患者应给予低脂肪、高蛋白、富含维生素的饮食，可促进其切口愈合，有效防止切口感染和腹腔感染情况的发生[11]。

研究[12]表明，部分患者虽然较早出现肛门排气排便，但进食后仍出现腹胀、呕吐等肠内营养不耐受表现，因此患者经口的胃肠道补给量作为胃肠功能恢复情况的指标，能全面反应患者的胃肠功能恢复状况。本研究结果显示，干预后观察组术后7 d的胃肠道补给量高于对照组，且患者术后感染发生率低于对照组，提示肝移植患者在参与合理的饮食管理模式后，能够促进患者胃肠功能恢复，减少相关并发症的发生率。分析原因如下。(1)患者参与的饮食管理模式以患者为中心，充分调动患者的主观能动性，医护人员为患者提供健康指导信息、资源支持，引导患者制定和实施个体化的饮食计划。(2)患者在院期间及出院后坚持每天记录饮食状况，边记录边反馈，医护人员可据此及时了解患者饮食计划遵守情况，对不能按计划进食的患者，协助其一起分析原因，适当调整饮食计划，使其更加符合患者的需求，从而提高了患者的饮食依从性[13]。(3)研究人员结合患者的反馈，分析患者存在的饮食管理问题，与患者共同制定饮食管理手册， 将蛋白质的摄入精细到每顿饮食中，并有针对性、有计划的选择摄入的食物种类，这样患者能够根据自身具体情况有针对性地改变不利于自身疾病的饮食习惯，减少对胃肠道的刺激。

本研究结果显示，干预后2组PG-SGA得分在时间、组间及交互效应上比较，差异均有统计学意义。观察组随着时间的推移营养状况改善优于对照组。我们考虑可能与患者参与的饮食管理模式可以提高患者的饮食依从性和制定的干预计划更具有针对性有关。有研究[14]认为，患者遵医行为差是导致饮食依从性差的原因之一。患者参与的饮食管理计划由患者和医护人员共同制订，实施过称中鼓励以患者为主导地位，患者参与饮食管理的始终，在一定程度上增加了患者的治疗积极性。同时，以患者存在的饮食管理问题为基础，在护士、医生、营养师的协同作用下，将主观评估与客观评估相结合，动态评估患者的营养状况变化、饮食干预效果，综合患者反馈的意见和执行情况，灵活调整饮食管理方案[15]，可有效提高饮食干预方案的针对性和落实率，有利于饮食管理的顺利完成，从而有效的为患者提供了营养支持，改善了营养状况。

综上所述，患者参与合理的饮食管理，可促进肝移植手术患者的胃肠功能恢复，降低术后相关并发症的发生率，提高患者生活质量。