作业疗法在上肢骨折术后肘关节障碍患者中的应用效果

李三 叶国标 施少云

上肢骨折在临床较为常见，临床并发症较多，如骨折愈合时间延长、畸形愈合、肩肘关节损伤以及神经损伤等。因此，对于该病的治疗，需要考虑多种因素以选择更好的治疗方法，且越来越受到重视。上肢骨折术后肘关节障碍功能后患者的肢体功能障碍严重影响患者的生活质量，因此提高患者的术后关节活动度、改善肢体障碍是康复的关键。由于上肢骨折发病较为复杂，各种创面都可能出现，因此给治疗带来一定的难度[1-2]。上肢骨折术后肘关节障碍发生于上肢骨折术后1~3周，其发生率为高达20%以上，严重限制了患者上肢关节的活动范围，从而影响疾病的康复及患者上肢骨折术后肘关节障碍的生活质量[3]。因此，采用作业疗法是我们应对的重要措施[4]。我科室近年来采用作业疗法的干预方式在临床上取得了较为满意的临床疗效，可有效提高上肢骨折后的康复具有积极的作用[5]。本研究收集了我院2018年1月—2020年6月收治的上肢骨折术后肘关节障碍患者68例，分析治疗与预后效果，现报道如下。

1 临床方法

1.1 一般资料

选择2018年1月—2020年6月我院收治上肢骨折术后肘关节障碍肩手综合征患者68例，其中男性38例，女性30例，平均年龄（35.23±10.63）岁。纳入标准：符合西医上肢骨折肘关节障碍诊断标准[6]；受试患者生命体征稳定，神志清楚，纳入病例均知情同意。排除标准：意识障碍者；合并恶性肿瘤；各种严重系统疾病；药物过敏体质；依从性差。将患者随机平均分为2组，其中观察组34例，男性19例，女性15例，平均年龄（36.65±10.26）岁；对照组34例，男性19例，女性15例，平均年龄（33.54±9.66）岁。两组患者的一般资料无差异（P＞0.05）。

1.2 研究方法

两组给予纳入病例健康指导、心理干预、社区与家庭指导、行为干预等常规康复指导。在此基础上，对照组采用常规康复训练，包括：①良姿位摆放：保持良好的康复姿势，减少过多的屈伸损伤关节，平卧位时保持肘关节伸展，卧位时上肢适当抬高，腕关节背屈，患侧上肢放置一软枕，使其搭置于上方，无论何种姿势均不能垂悬上肢，坐位时将上肢上置在小桌子上，并避免上肢牵拉；②运动疗法（无痛被动运动）：指导患者放松训练及抓握训练，鼓励患者最大限度地进行患侧上肢主动运动，在不引起疼痛的情况下给予患者做肘关节被动运动，每天进行2次运动，每次运动30 min，持续练习3周。观察组在对照组基础上给予作业疗法，康复治疗师要以患者的需要为中心进行作业的选择：①日常生活、家务劳动训练和肌力的训练尽量用患肢进行日常生活活动，如：从高处拿物体、洗衣服、做饭、拖地、梳洗等。②动静态结合支具对肘关节进行牵伸训练，用可调式固定支具的动静结合对肘关节进行牵引训练。支具使用方法：佩戴支具：拔下固定插销，松脱上下臂支具调节螺扭，将上下臂分别放入支具内，调整前臂距离腕横纹3指距离，调整绑带长度，绑紧上下臂，使支具贴合肢体固定。屈伸训练：首先进行屈曲训练，旋转角度旋转按钮至关节部位有微痛伴牵伸感，停止旋转按钮，保持5分钟，若疼痛感消失，继续旋紧螺把至新的微痛伴牵伸感位置，继续保持5分钟，若仍有疼痛感，但能忍受，则继续保持5分钟，若疼痛难忍，则调回至舒适位置，继续保持5分钟，重复第三个5分钟屈曲训练；支具回调至放松位置，拔下固定插销，按摩牵伸关节部位2~5 min，之后进行伸展训练，方法与屈曲训练相同。全部训练后冰敷关节牵伸部位；每天重复2~3次，保证每天总牵伸时间在1小时。③上肢康复机器人训练：采用的上肢康复机器人训练系统MJS。主要训练整个上肢，强调上肢功能康复，以肘关节功能康复为重点，每次10分钟，2次/日，持续3周。

1.3 观察指标

纳入病例均进行干预前、干预后3周的生存质量、肢体运动功能评价，并比较两组干预后生活能力。①生存质量：采用健康状况调查简表（The MOS item short from health survey，SF-36）[7]，评测分为8个维度，分数范围0～100分，越高说明质量越好；②生活能力：采用日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADL）[8]评价，分为4个等级，评价满分为100分，其中25～45分，轻度依赖；50～70分，中度依赖；75～95分，重度依赖；100分，为完全依赖；＜20分，完全独立；③肢体运动功能：采用肢体运动功能Fugl-Meyer（FMA）[9]上肢功能评价量表评价，满分为66分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 对数据进行统计分析，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组生存质量调查对比

两组干预前生存质量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组干预后3周生存质量均明显提高，且观察组的生存质量提高幅度大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者生存质量比较（分，±s）

表1 两组患者生存质量比较（分，±s）

组别 例数 情绪角色 心理健康 疼痛 躯体功能 生命力 社会功能 总体健康干预前 观察组3431.53±3.5535.35±4.3730.95±4.3729.65±5.8731.08±6.3832.58±5.8533.80±5.38对照组3431.08±3.3635.84±4.2831.25±4.6830.93±5.9831.66±5.8731.25±5.6832.08±5.65 t值-0.5370.4670.2730.8910.3900.9511.286 P值-0.5930.6420.7860.3760.6980.3450.203干预后3周 观察组3486.25±6.74*84.86±6.97*92.48±3.75*91.33±3.51*94.26±3.43*96.28±2.64*96.24±2.67*对照组3469.66±10.55*76.55±9.96*82.57±6.87*78.34±8.87*82.44±5.85*85.24±12.33*87.47±4.88*t值-7.7273.9867.3837.94010.1255.1059.193 P值-0.0000.0000.0000.0000.0000.0000.000

2.2 两组生活能力指数比较

观察组的生活能力指数明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者生活能力情况比较[例（%）]

2.3 两组运动功能评估比较

通过干预之后，两组的肢体运动功能均得到明显提高，且观察组的肢体运动评分高于对照组，具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组肢体运动功能比较（分，±s）

表3 两组肢体运动功能比较（分，±s）

注：与本组干预前相比，*P＜0.05

组别 例数 干预前 干预后3周观察组3411.26±8.4347.46±4.37*对照组3410.34±7.5539.41±3.67*t值-0.6448.225 P值-0.8250.000

3 讨论

直接暴力及间接暴力导致的上肢骨折，应尽快恢复上肢骨折骨干的正常解剖关系，有效缓解神经压迫牵拉，降低骨折断端对神经的损伤程度[10]。肘关节功能障碍往往是由于上肢骨折断端手术之后的并发症，由于活动度受限，因此提高术后的康复和关机活动对提高生活质量具有重要帮助[11]。早期恢复性锻炼是患者康复的关键措施。

早期的术后康复介入可为患者提供科学的干预方案，通过心理干预、营养支持、健康指导等，促进患者病情的早日康复，鼓励患者更好地恢复社会工作，降低术后并发症的发生[12]。由于上肢骨折之后病情复杂，因此提供个体化的作业疗法，诸如指导患者的药物使用，关注患者的病情康复效果，重视患者的社会心理压力大的排解都有着重要的帮助。近年来各类康复治疗的介入给治疗带来了更多的希望和良好的临床疗效。其中作业疗法作为我科室开展的重点项目，在临床应用于上肢骨折术后的患者取得较为满意的效果[13]。通过有目的性的指导患者进行康复训练，重视患者的康复的社会环境，并使患者适应所处的康复环境，提高预后。将作业疗法用在于肢体动作过程中，可以起到放松软组织和支持的作用，改善微循环，减轻水肿炎症反应，作业工作有助于促进血液循环，自然持续的回缩力具有轻柔的淋巴按摩功效，有效地消除淋巴水肿；作业疗法还可通过保持患者良好的社会关系，维持常规的社会生活技能，可有助于激活中枢5羟色胺神经元，使神经递质水平的增高，从而发挥镇痛作用，有利于肢体的功能恢复[14]。

本研究通过作业疗法，观察患者干预前后的生存质量、活动能力、生活能力等，结果显示，与常规的康复治疗相对比，作业治疗的观察组通过3周的干预之后，生活能力、生存质量、关节的活动能力均得到较常规治疗更优的效果。通过自我照顾与认知训练的配合。指导患者更好地提高生物生活能力和社会适应性，有效促进上肢手术后的康复。

综上所述，作业疗法治疗上肢骨折术后肘关节障碍患者具有可行性，可有效提高患者的术后关节障碍恢复，有助于提高患者的生活质量和生活能力，提供良好的心理帮助，还有助于提高患者的治疗依从性，为患者提供更优质的康复服务。由于本研究病例数有限，未进行多中心研究与推广，因此在未来的研究中扩大样本量以完善疗效的验证，为进一步临床推广奠定基础。