劳力型热射病患者心电图ST-T异常的临床意义

翟羽佳 徐超 薛霞 杨震林 娄云鹏

热射病（heat stroke，HS）是由热损伤因素作用于机体引起的以中枢神经系统功能障碍为主的多器官功能障碍综合征[1]。HS的发病率和危害性可能远超预期。流行病学资料显示，高强度运动诱发猝死的主要原因是HS而非心血管事件[2-3]，由HS导致的死亡人数可能超过其他自然灾害所致死亡人数的总和[4]。HS病情危重，病死率高达50%[5]。因此，全面评估高危患者对于指导治疗、判断预后具有一定意义。热射病是一个全身性疾病，许多器官包括心脏均有明显的病理及病理生理改变[1]，反映在心电图上会有各种心电图异常[6-7]。目前关于HS患者心电图ST-T改变的研究极少，并且这些改变对患者预后的影响也不明确。本研究拟以劳力型热射病（exertional heat stroke，EHS）为研究对象，观察EHS患者心电图ST-T改变与病情严重程度和死亡之间的关系，初步探讨心电图能否反映EHS患者的病情严重程度及预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年1月—2019年12月期间符合条件的EHS患者75例。纳入标准：（1）符合中国热射病诊断与治疗专家共识中 EHS 的诊断标准[1]；（2）发病24 h内有心电图者；（3）年龄≥18岁。排除标准：（1）有明确冠心病病史者；（2）心电图系发病24 h后检查；（3）资料不完整者。其中男性65例，女性10例，平均年龄（40.5±9.6）岁。院伦理委员会批准本研究，患者或家属对所有治疗和检查均知情同意。

1.2 研究方法

向病案室借阅病历，同时查阅电脑医院住院系统，回顾性分析符合条件的患者临床资料。

1.3 观察指标

1.3.1 心电图ST-T异常判断 分析研究对象发病24 h内的常规心电图。ST-T异常定义为ST段水平型或下斜型下移≥0.1 mV和（或）T波倒置，或V2、V3导联ST段抬高＞0.2 mV或V2、V3之外的其他导联ST段抬高＞0.1 mV[8]。根据患者是否出现ST-T异常将研究对象分为ST-T异常组和ST-T正常组。

1.3.2 病情严重程度评估和死亡情况 病情严重程度应用急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHE Ⅱ）评估，于入院24 h内完成。APACHE Ⅱ由 3 部分组成：急性生理学评分、年龄评分和慢性健康状况评分，三者之和为 APACHE Ⅱ评分，是目前应用最普遍的危重病严重程度评分系统。记录患者发病30天的死亡情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 ST-T改变情况

75例患者中，有22例（29.3%）患者出现ST段下移和（或）T波倒置，未见ST段抬高的病例。

2.2 ST-T异常对病情严重程度和死亡率的影响

与ST-T正常组相比，ST-T异常组的APACHE Ⅱ评分和30天死亡率显著升高，见表1。

表1 2组患者病情严重程度和死亡率比较

3 讨论

HS实际上为“热脓毒症”（heat sepsis），是多种因素导致的全身炎症反应综合征，最终影响多器官功能甚至进展为多器官功能衰竭[9]。心脏是HS发病过程中受累器官之一，心肌损伤在发病第1天即可出现，实验室指标如肌钙蛋白呈不同程度升高[1,10]。国外Paul等[6]回顾性分析了50例HS患者，发现14例（28%）出现ST-T改变。本研究报道的数据为29.3%，与前面的研究结果基本一致。既往有HS患者出现ST-T抬高的报道[10]，本研究及Paul等[6]研究均未发现有ST-T抬高的病例。ST-T改变的机制不完全明确。Lim在总结现有研究的基础上提出，热射病过程中存在热脓毒症和热毒作用两种相互独立的触发机制[9]。热毒可直接影响心血管系统，表现为心动过速、高心输出量状态或低血压，心肌耗氧量增加而供血量减少从而引起继发性心肌缺血，这是HS患者心电图ST-T改变的原因之一。同时ST-T改变也可能与热脓毒症相关心肌损害有关。动物实验发现，热射病致死动物心肌组织存在不同程度的水肿、出血、肌纤维减少、白细胞浸润、空泡变性及局灶性坏死[11-12]。

在缺乏负荷心电图或冠脉造影的情况下，ST-T异常的意义并不完全明确，也未引起医务人员足够的重视。因此，本研究比较了ST-T异常组和ST-T正常组之间的APACHE Ⅱ 评分，发现ST-T异常组 APACHE Ⅱ评分显著高于ST-T正常组，提示ST-T异常与病情严重程度密切相关，可作为反映病情严重程度的一个指标。ST-T异常组发病30天内较高的死亡率进一步证实了这个问题，提示ST-T异常可以作为一个新的HS预后因素。近期一个研究表明，热射病心肌损害是影响患者短期、长期预后的重要因素[13]，与本研究结果相似。心电图操作方便，无创、价格低廉，任何一个级别的医院均可以完成，容易获得ST-T改变，是传统预后指标之外的一个有效补充。ST-T改变提示心肌存在缺血和损伤，这本身即意味着HS病情较重。ST-T异常还会进一步影响循环功能和器官血液灌注，加重器官损伤[10]，这可能是ST-T影响预后的主要机制。最近的研究表明，某些药物可以缓解HS患者的心肌损伤。Shen等[14]以雄性Wistar大鼠为研究对象，将其暴露于高温环境下直至直肠温度达到42.9℃，在暴露前1.5小时给予α-硫辛酸预处理。结果显示，α-硫辛酸可显著缓解HS致死率和体温过低，还可改善心肌损伤生物标志物肌红蛋白和肌钙蛋白的水平。Chen等[15]用红景天苷预处理小鼠1周，然后通过暴露于高温环境下建立HS模型，通过病理学评估心脏损伤的严重程度，并分析了心肌损伤标志物。结果发现红景天苷预处理可显著降低HS诱发的死亡率并改善体温调节功能。红景天苷还为HS诱导的心肌损伤提供了重要的保护，并降低了心肌肌钙蛋白I、肌酸激酶和乳酸脱氢酶的水平。对于ST-T异常的HS患者，应用这些药物有可能会减轻心肌损伤，改善患者预后。这有待于临床试验进一步证实。

总之，本研究证实，ST-T异常是EHS患者常见的一种心电图改变，并且可以作为反映病情严重程度和判断预后的新指标。