早期乳腺癌行保乳手术的临床应用效果分析

甘霖 王鸿林 杨化超 王婷 吕钢

乳腺癌是发生在乳腺上皮组织的恶性肿瘤，全球乳腺癌发病率自20世纪70年代末开始一直呈上升趋势。近年我国乳腺癌发病率的增长速度却高出高发国家1～2个百分点[1]，乳腺癌已成为当前社会的重大公共卫生问题。如今乳腺癌主要治疗手段为外科手术治疗，尤其以Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌进行手术治疗疗效更佳。手术治疗中术式以Auchincloss乳腺癌改良根治术为主[2]，治疗效果虽较为理想，但对女性自身美学破坏较为严重，降低了患者的术后生活质量。本次研究旨在对比观察乳腺癌早期行保乳手术或Auchincloss乳腺癌改良根治术患者临床效果差异及患者的术后生活质量差异。选取我院2017年3月—2019年3月收治的早期乳腺癌患者96例，开展本次研究，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2017年3月—2019年3月收治的96例早期乳腺癌患者作为研究对象，诊断标准参考中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范[3]，本次96例患者均符合该诊断标准。均经X线检查及病理组织活检确认为早期乳腺癌。根据选用的手术方式的不同将患者分为观察组与对照组，将进行保乳手术治疗的患者作为观察组，进行Auchincloss乳腺癌改良根治术的患者作为对照组。观察组48例患者，年龄33~52岁，平均年龄（41.6±9.8）岁，病程2~8个月，平均病程（4.6±1.5）月，22例左侧肿块，26例为右侧肿块；对照组48例患者，年龄32~56岁，平均年龄（43.6±11.3）岁，病程2~7个月，平均病程（4.7±1.1）月，25例左侧肿块，23例右侧肿块；两组患者一般资料比较如年龄、病程等无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获本院医学伦理委员会批准，经患者及其家属知情同意后开展。纳入标准[3]：（1）临床Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌患者，肿瘤未累及胸肌筋膜；（2）肿瘤直径1~3 cm；（3）肿瘤与乳晕距离≥3 cm。排除标准：（1）已发生转移患者；（2）接受过放、化疗治疗患者；（3）不愿参与研究者。

1.2 方法

患者入室，摆体位，全麻，根据患者术前最新检查片子示意确定患者的肿瘤位置、大小、形状等，进行手术位置的标记。随后进行消毒铺巾，暴露手术区域。对照组患者，行Auchincloss乳腺癌改良根治术，保留胸大肌、胸小肌。以肿瘤所在点为中心做放射状或弧状切口，且手术切口需与肿瘤边缘保持3 cm以上距离。术中依次切开皮肤并游离皮瓣，将乳腺及位于胸大肌深部表面的胸大肌筋膜剥离，使胸大、小肌的肌间隙的腋窝充分暴露，先清扫Rotter淋巴结，使用电刀逐步分离胸大肌、胸小肌，需特别保护位于胸大肌外缘的胸内侧神经及胸内侧血管。接着清除位于胸大肌、胸小肌之间的脂肪及淋巴组织，后沿侧胸壁向下寻找可见胸背神经，在分离过程中需尽可能保存肋间臂神经，可用手触及肋间臂神经，沿表面打开脂肪释放肋间臂神经。观察组患者行保乳手术治疗，做弧状或放射状切口，将原发病灶进行局部广泛切除，手术切口需与肿瘤边缘保持2 cm以上距离，在切缘的上、下、内、外、基底部及乳头方向分别做标记并快速冰冻做病理切片检查，为保证肿瘤切除后剩余切缘为阴性，对患者的背阔肌前缘、腋静脉、胸小肌深面腋窝淋巴结进行全面清扫。所有患者术后需进行3~4周的内分泌治疗及放疗，Ⅱ期患者进行辅助放疗，激素受体阳性患者术后需服用枸橼酸他莫昔芬片（上海复旦复华药业有限公司，国药准字H31021545，10 mg）10 mg/次，2次/d，口服，连续使用3~5周。

1.3 观察指标

对比两组患者术中情况及美观优良率、术后1年的转移率、局部复发率、生活质量评分。

1.4 疗效判定

术中情况包括[4]：手术时长、术中出血量。

美观优良率评价[5]：优：乳房对称，两侧乳头水平差距≤2 cm，与对侧外形、手感无明显差异；良，乳房对称，两侧乳头水平差距≤3 cm，形状正常或略小于对侧，手感及皮肤颜色略差；差，乳房明显不对称，两侧乳头水平差距＞3 cm，外观、手感较差。优良率=（优+良）/总人数×100%。

转移率、局部复发率：患者术后每3个月进行医院复查，记录患者的转移率及局部复发率。

生活质量评分[6]：使用生活质量评分量表（quality of life score，QOL），从总体健康、生理功能、生理职能、躯体疼痛、活力、社会功能、情感职能、精神健康8个方面评价患者术后生活质量。

1.5 统计学方法

使用SPSS 26.0软件分析本次两组数据。术中情况、生活质量评分用（±s）表达，比较用t检验分析；转移率、局部复发率、美观度用%表达，比较用χ2检验分析、Fisher 精确概率法。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中情况比较

观察组患者手术时长及术中出血量都显著低于对照组患者（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组患者术中情况比较（±s）

表1 两组患者术中情况比较（±s）

组别 手术时长（min） 术中出血量（mL）观察组189.63±20.36342.95±30.64对照组235.78±26.88456.91±40.03 t值9.48115.662 P值0.0000.000

2.2 两组患者转移率、局部复发率比较

术后1年观察组患者转移3例（6.25%），局部复发2例（4.17%）；对照组患者转移2例（4.17%），局部复发3例（6.25%），经过Fisher精确检验，两组患者转移率、复发率对比差异无统计学意义（P=1.000，1.000）。

2.3 两组患者美观优良率比较

观察组患者乳房美观优良率显著高于对照组患者（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组患者美观优良率比较[例（%）]

2.4 两组患者生活质量评分

两组患者术前生活质量评分差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1年随访患者，两组患者术后生活质量评分均较术前显著降低，但观察组患者生活质量评分均显著高于对照组患者（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组患者生活质量评分（分，±s）

注：a表示组内比较P＜0.05

组别 总体健康 生理职能 躯体疼痛 活力 社会功能 情感职能 精神健康 生理功能观察组 术前85.45±2.1575.66±3.8988.74±4.7885.96±7.8590.25±3.8791.66±4.0685.54±4.7883.36±3.49术后81.68±3.45a71.88±4.69a82.33±4.56a82.03±9.89a87.89±3.46a88.62±4.03a73.14±4.68a80.45±3.23a对照组 术前85.66±2.3376.48±3.4788.49±4.3686.03±7.6689.83±3.5590.08±3.9885.49±4.2383.42±3.63术后75.26±3.69a65.48±5.62a76.29±4.85a72.77±10.85a79.63±3.65a83.49±4.01a70.69±4.56a74.66±3.47a t组间术后值-8.8046.0576.2864.36911.3786.2512.5978.461 P组间术后值-0.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0100.000

3 讨论

乳腺癌是乳腺上皮细胞在癌症因子作用下，出现增长失控的症状。是目前对女性健康威胁最大的恶性肿瘤，近年来乳腺癌发病率逐年上涨且发病人群逐渐年轻化，全国肿瘤登记地区女性恶性肿瘤发病率的第1位就是乳腺癌[7-8]。早期乳腺癌症状较为隐匿，不易察觉，较多由例行体检或参与乳腺癌筛查发现。主要症状有无痛性乳腺肿块、非妊娠期乳头溢液，皮肤状态的改变以及乳头回缩、腋窝淋巴水肿等[9]。研究表明[10]，乳腺癌发病率从25岁后逐年上涨，危险因素中除了年龄，最为重要的是有无乳腺癌家族史。

目前，乳腺癌较为有效的治疗方式为外科手术治疗，主要术式有乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术、乳段部分切除术、保乳手术等[11-12]。本研究所对比的Auchincloss乳腺癌改良根治术[13]，以保留胸大肌、胸小肌为最大优势，使患者胸壁外观接近正常，术后患侧上肢的水肿可有效减轻，并能保持良好功能作用，为术后乳腺再造提供基础条件，较为适用于临床Ⅰ、Ⅱ期的患者。保乳手术也是早期乳腺癌中常用的术式[14]，在早期乳腺癌治疗中临床效果理想，大量临床研究证明保乳手术不会增加乳腺癌局部复发的危险，但要注意选择恰当的手术方法和术后综合治疗，选用保乳手术治疗需严格掌握手术适应证，肿瘤≤3 cm以内、肿瘤距乳头≥3 cm及肿瘤性质较为稳定，才能保障保乳手术的有效性及可行性。根据本次研究结果，保乳手术与乳腺癌改良根治术术后转移率复发率比较无显著差异（P＞0.05）；保乳手术在手术时长及术中出血量两方面显著优于乳腺癌改良根治术（P＜0.05）。因保乳手术同样进行了患者背阔肌前缘、腋静脉、胸小肌深面腋窝淋巴结的进行全面清扫，因此与改良根治术的复发率及转移率没有显著的差异。保乳手术所需手术时长及术中出血量均小于改良根治术，有助于患者的术后恢复。

乳腺癌发病率逐渐年轻化，对术后美感的追求越加注重。现代医学越来越注重人性化，患者的生活质量保障以及基本满足患者对术后美容效果的追求也是治疗中较为重要的一部份。在本次研究结果中，保乳手术患者乳房美观优良率显著高于乳腺癌改良根治术患者（P＜0.05）；在术后1年随访患者，两组患者术后生活质量评分8项均显著下降，但行保乳手术患者生活质量评分显著高于乳腺癌改良根治术患者（P＜0.05），王琦等人研究结果相似[15]。由于当今诊断水平的提高及诊疗技术的提高，保乳手术可保留患者乳房，最大程度减轻对患者生活质量的影响，更为符合人类对自己身体美感的追求，患者远期的生活质量评分高，对改善患者术后生活治疗具有较大意义。

综上所述，保乳手术与乳腺癌改良根治术疗效无显著差异，但保乳手术时间较短、术中出血量较少，且术后美观优良率及术后生活质量评分显著优于乳腺癌改良根治术，可作为早期乳腺癌患者手术治疗的更优选项。