外周DDAVP刺激试验在ACTH依赖性库欣综合征鉴别诊断中的价值

杨彩彩，郭清华，窦京涛，王先令，吕朝晖，谷伟军，程愈，杨国庆，杜锦，巴建明，母义明

1解放军总医院第一医学中心内分泌科，北京 100853；2榆林市第一医院内分泌科，陕西榆林 719000

促肾上腺皮质激素(adreno-cortico-tropichormone，ACTH)依赖性库欣综合征的常见病因为库欣病及异位ACTH综合征(ectopic ACTH syndrome，EAS)，其中库欣病约占70%，EAS约占10%[1-2]，男女比例约为1:(2～8)，两者治疗方法差异较大。目前，可用于鉴别ACTH依赖性库欣综合征病因的手段并不多，尤其是对于隐匿性EAS与库欣病的鉴别。岩下窦静脉取血是鉴别诊断的金标准，但因其为有创性检查，且技术要求高，限制了其临床应用[3]。临床上较常用的大剂量地塞米松抑制试验(HDDST)有较高的敏感度，80%～90%的库欣病患者可被大剂量地塞米松抑制，但仍有10%～20%的库欣病患者不能被大剂量地塞米松所抑制，使其与EAS的鉴别诊断成为难点[1]。而1-去氨基-8-D-精氨酸血管加压素(1-de-amino-8-D-arginine vasopressin，D DAV P)是一种长效血管加压素类似物，外周DDAVP刺激试验近年来已被用于EAS与库欣病的鉴别诊断[4-5]。本研究总结分析了解放军总医院第一医学中心内分泌科近4年采用外周DDAVP刺激试验诊断ACTH依赖性库欣综合征的临床资料，旨在探讨外周DDAVP刺激试验鉴别库欣病及EAS的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2016年1月－2019年12月在解放军总医院第一医学中心内分泌科明确诊断为ACTH依赖性库欣综合征的102例患者的临床资料，其中库欣病组93例，EAS组9例，所有患者均进行了血ACTH-皮质醇节律、24 h尿游离皮质醇(24hUFC)、HDDST及外周DDAVP刺激试验，以及胸部CT、肾上腺CT及垂体MRI动态增强扫描，EAS组患者均行PET-CT检查。本研究经解放军总医院第一医学中心伦理委员会审核通过，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 纳入标准 (1)患者ACTH依赖性库欣综合征诊断明确，诊断标准参考2011年库欣综合征专家共识[1]；(2)库欣病组均行垂体腺瘤切除术，术后均行免疫组化染色ACTH(+)，且术后库欣症状改善；(3)EAS手术者，手术切除原发病灶后行免疫组化染色ACTH(+)，术后库欣症状改善；EAS未行手术者，岩下窦/静脉采血(BIPSS)提示岩下窦血ACTH/外周血ACTH<2。

1.2.2 血ACTH-皮质醇及大剂量地塞米松抑制试验

试验第1天8:00时采血测血ACTH及血皮质醇，同时留取24 h尿液测定24hUFC作为基础值；试验开始后口服地塞米松2 mg，6 h/次，连服2 d，并于口服地塞米松次日再次测定24hUFC，试验结束日8:00时再次采血测血ACTH和血皮质醇。结果判断：试验后24hUFC或血皮质醇值较基础值下降≥50.0%者为能被抑制，＜50%者为不能被抑制。

1.2.3 外周DDAVP刺激试验[1]患者安静平卧，肘静脉置管，早上8:00予10 μg DDAVP静脉推注，在刺激前15 min、0 min，刺激后15、30、45、60、90、120 min时分别抽取血液测定外周血ACTH及皮质醇水平。阳性判断标准：刺激后血ACTH水平较基础值升高≥35%，血皮质醇水平较基础值升高≥20.0%，判断试验结果为阳性。

1.2.4 内分泌激素测定及影像学检查 血ACTH采用化学发光法检测，中位参考值为24 pg/ml，95%CI参考值为未检测到～46 pg/ml(1 pg/ml×0.222=1 pmol/L)。血皮质醇及2 4 hU F C 采用直接化学发光免疫分析法检测，参考区间：7:0 0 ～9:0 0 血皮质醇为145.4～619.4 nmol/L，15:00～17:00血皮质醇为94.9～462.4 nmol/L，24hUFC为57.7～806.8 nmol/L。影像学检查：胸部CT、肾上腺CT、垂体MRI动态增强扫描及正电子发射计算机断层显像(PET-CT)检查均在解放军总医院第一医学中心影像科完成，BIPSS联合DDAVP刺激试验及手术后病理切片和ACTH免疫组化染色由固定专业人员完成。

1.3 统计学处理 采用SAS 9.4软件进行统计分析，以GraphPad Prism软件绘制图表。计量资料符合正态分布时以表示，组间比较采用独立样本t检验，非正态分布时以M(Q1，Q3)表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验。外周DDAVP刺激后血ACTH较基础值升高水平对库欣病与EAS的鉴别价值采用受试者工作特征(ROC)曲线进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 库欣病组93例，男11例，女82例，男女比例1:7.5，年龄11～62(37.1±12.8)岁；EAS组9例，男5例，女4例，年龄23～73(47.3±18.8)岁。两组年龄、病程、血ACTH及血皮质醇水平比较差异均有统计学意义(表1)。所有库欣病患者均行经鼻蝶窦垂体腺瘤切除术，术后病理检查均确诊为垂体腺瘤。EAS组9例中，纵隔肿瘤4例，胰头占位、肾脏区、肾上腺、肺部各1例，未能明确原发病灶(岩下窦/外周血ACTH<2)1例。

表1 ACTH依赖性库欣综合征患者一般资料Tab.1 General data of patients with ACTH-dependent Cushing's syndrome

2.2 血ACTH及血皮质醇在外周DDAVP刺激试验前后的变化 库欣病组DDAVP刺激前血ACTH为(15.95±10.87) pmol/L，刺激后血ACTH峰值为(71.98±70.12) pmol/L，较刺激前升高351.3%，其中有74例(79.6%)患者在刺激后15～30 min出现高峰，17例(18.3%)在刺激后45 min时出现高峰，2例(2.2%)在刺激后45～90 min出现高峰，在刺激后90～120 min血ACTH均出现下降趋势；库欣病组刺激前血皮质醇为(772.36±376.82) nmol/L，刺激后血皮质醇峰值为(1088.87±364.77) nmol/L，较刺激前升高70.9%，其中33例(35.5%)在刺激后15～30 min出现高峰，43例(46.2%)在刺激后45～60 min出现高峰，17例(18.3%)在刺激后90～120 min出现高峰。而EAS组刺激前血ACTH为38.75(18.83，49.35) pmol/L、血皮质醇为(1502.42±1043.40) nmol/L，刺激后血ACTH为143.50(23.80，197.50) pmol/L、血皮质醇为(2003.69±1471.36) nmol/L，血ACTH刺激前后差异无统计学意义(P=0.136)，而血皮质醇刺激后较刺激前明显升高，差异有统计学意义(P=0.013)。EAS组刺激前血ACTH及血皮质醇水平高于库欣病组(P=0.000)，但在DDAVP刺激后库欣病组患者的血ACTH变化幅度较大，刺激前后差异有统计学意义(图1)。

图1 两组血皮质醇及血ACTH在DDAVP刺激前后的变化幅度Fig.1 Changes of blood cortisol and blood ACTH before and after DDAVP stimulation

2.3 RO C曲线分析结果 以DDAVP刺激后血ACTH水平为检测变量，以是否为库欣病为状态变量，将状态变量值定为1，绘制ROC曲线，取敏感度和特异度之和最大的点作为最佳诊断切点(最佳截断值)，此时刺激后的血ACTH水平较基础值升高≥33.6%，敏感度及特异度分别为98.9%和55.6%，曲线下面积为0.709，约登指数为0.545；以刺激后血皮质醇水平较基础值升高≥31.7%为切点时，诊断库欣病的敏感度及特异度之和最大(约登指数0.482)，敏感度及特异度分别为88.24%和60.0%(图2)，提高血皮质醇增长幅度后，诊断库欣病的敏感度下降，特异度未见明显升高，可见外周DDAVP刺激试验后血ACTH较血皮质醇更具临床价值。

图2 以DDAVP刺激后血ACTH及血皮质醇水平诊断库欣病的ROC曲线Fig.2 ROC curves of blood ACTH and blood cortisol used in diagnosis of Cushing's disease after DDAVP stimulation

2.4 外周DDAVP刺激试验不同ACTH升高切点在鉴别诊断库欣病与EAS中的价值 ROC曲线分析显示，以外周DDAVP刺激后血ACTH升高≥33.6%为切点时曲线下面积最大，鉴别诊断库欣病与EAS的敏感度为98.9%；若采用专家共识推荐的切点(刺激后血ACTH较刺激前升高≥35.0%)，鉴别诊断库欣病与EAS的敏感度为97.9%，特异度为55.6%；如若同时满足刺激后血ACTH升高≥35.0%和刺激后血皮质醇升高≥20.0%，鉴别诊断库欣病与EAS的敏感度及特异度分别为92.3%及55.6%(表2)。

表2 外周DDAVP刺激试验不同ACTH升高切点鉴别诊断库欣病与EAS的比较(%)Tab.2 Comparison in differential diagnosis of Cushing's disease and EAS with different ACTH elevation as cut-off point after DDAVP stimulation test (%)

2.5 大剂量地塞米松抑制试验在鉴别诊断库欣病与EAS中的价值 以血皮质醇抑制率≥50.0%作为判断标准，鉴别诊断库欣病与EAS的敏感度、特异度分别为64.2%、83.3%，以24hUFC抑制率≥50.0%作为判断标准，鉴别诊断库欣病与EAS的敏感度、特异度分别为73.2%、80.0%。若以外周DDAVP刺激试验后血ACTH升高≥33.6%及经典HDDST血皮质醇抑制率(或24hUFC抑制率)≥50.0%为切点，鉴别ACTH依赖性库欣综合征的敏感度和特异度分别为73.3%和87.5%，诊断库欣病的符合率升高(表3)。

表3 HDDST鉴别诊断库欣病与EAS的价值(%)Tab.3 The value of HDDST in the differential diagnosis of Cushing's disease and EAS (%)

3 讨 论

以往鉴别库欣病与EAS的试验主要包括HDDST及促肾上腺激素释放激素(CRH)刺激试验。2011年库欣综合征专家共识提出的以HDDST鉴别诊断库欣病与EAS的敏感度为60%～80%，特异度为80%～90%，敏感度较低，假阴性率较高[1]。CRH价格昂贵，且在国内市场无销售。DDAVP作为一种长效血管加压素类似物有三种受体，分别是精氨酸加压素受体(AVPR)1a、AVPR1b及AVPR2。库欣病患者瘤体表面有高度表达的AVPR1b，与AVP结合后可促进垂体ACTH瘤分泌ACTH，而在健康人、肥胖者及EAS患者中反应很小或无反应[6-13]。Luque等[8]通过分子生物学研究证实，在库欣病患者的瘤体表面存在阿片促黑素皮质素原(POMC)及AVPR1b，其表达水平与血ACTH及血皮质醇呈正相关，而AVPR1a或AVPR2的表达与库欣病患者血ACTH及血皮质醇的变化无相关性。基于上述研究结果，临床上已将外周DDAVP刺激试验作为ACTH依赖性库欣综合征病因诊断的定位试验。2011年库欣综合征专家共识将刺激后血ACTH升高≥35.0%、血皮质醇升高≥20.0%作为试验的阳性判断指标[1]。本研究旨在分析ACTH依赖性库欣综合征患者在DDAVP刺激试验后的最佳切点，结合库欣综合征专家共识及国内外研究成果，探讨外周DDAVP刺激试验在ACTH依赖性库欣综合征鉴别诊断中的价值。

本研究中，若以刺激后血ACTH升高≥33.6%为切点，则诊断库欣病的敏感度、特异度、阴性预测值及阳性预测值分别为98.9%、55.6%、83.3%及95.8%，若采用专家共识中推荐的切点(刺激后血ACTH升高≥35.0%)，则诊断库欣病的敏感度、特异度、阴性预测值及阳性预测值分别为97.9%、55.6%、71.4%及95.8%，本研究的切点与专家共识中推荐的切点接近。茅江峰等[14]研究纳入库欣病28例，EAS(文献搜索)患者13例，在外周DDAVP刺激后，以刺激后血ACTH水平较基础值升高50%为切点，诊断库欣病的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为82%、62%、82%、62%。本研究中，若以刺激后血ACTH水平较基础值升高≥50.0%为切点，诊断库欣病的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为65.6%、66.7%、15.8%、95.3%。本研究结果与茅江峰学者的研究相比，特异度接近，但敏感度下降。张微微等[15]发现，以DDAVP刺激后血ACTH峰值较基线值升高≥35.0%且血皮质醇峰值较基线值升高≥20.0%为切点，鉴别诊断库欣病与EAS的敏感度、特异度分别为87%、100%，本研究与其相比，敏感度升高，但特异度下降。Hinojosa-Amaya等[16]发现，以DDAVP刺激后血ACTH从基线增加>37 pg/ml为切点，诊断库欣病的敏感度及特异度分别为88.0%、96.4%，以血皮质醇绝对值较基础值增加(7.0～7.4) μg/dl为切点，诊断库欣病的敏感度及特异度分别为68.0%、95.0%。本研究中，若以刺激后血皮质醇升高≥31.7%为切点，诊断库欣病的敏感度及特异度分别为88.2%、60.0%，与采用血ACTH进行诊断相比其敏感度下降，特异度未见明显升高，可见血ACTH较血皮质醇特异度更高。在本研究中，以DDAVP刺激试验鉴别库欣病与EAS的特异度较低，可能与本研究EAS样本量较少，且数据变异程度较大有关。

本研究中，若以血ACTH升高≥33.6%为切点，约44.4%的EAS患者在DDAVP刺激试验中呈阳性，这与既往研究结果相似。Suda等[17]对73例库欣病和15例EAS行外周DDAVP刺激试验，结果显示，86%的库欣病患者血ACTH水平明显升高，但也有44%的EAS患者对DDAVP刺激试验呈阳性反应。Terzolo等[18]对库欣病、EAS患者及健康人进行DDAVP刺激试验，以刺激后ACTH升高≥35.0%为切点，发现约40%的EAS患者结果为阳性。2011年库欣综合征专家共识提到，DDAVP刺激试验后，若以刺激后血ACTH升高≥35.0%、血皮质醇升高≥20.0%为阳性判断标准，有20%～50%的EAS患者对DDAVP呈阳性反应[1]。Terzolo等[18]同时在其研究中总结了Newell-Price等[19]及Arlt等[20]学者的研究结果，均提示在DDAVP刺激后有部分EAS患者血ACTH及血皮质醇水平不同程度地升高。以上研究结果均与本研究结果相近，可见以DDAVP刺激试验鉴别库欣病与EAS的特异度较低，假阳性率较高。如外周DDAVP刺激试验后血ACTH升高幅度较基础值升高≥33.6%，且HDDST试验后血皮质醇或24 hUFC抑制率≥50.0%，鉴别诊断库欣病与EAS的敏感度及特异度分别为73.3%、87.5%，诊断库欣病的符合率升高，与张微微等[15]研究相比，特异度降低，考虑与本研究EAS组患者较少，数据变异大有关，这也是本研究的不足之处。为避免数据偏倚较大对试验结果的影响，后续可采取多中心研究加以验证。

本研究结果显示，库欣病组79.6%的患者血ACTH在DDAVP刺激后15～30 min达高峰，18.3%的患者在刺激后45 min时出现高峰，在刺激后90～120 min血ACTH均出现下降趋势，而仅有35.5%患者的血皮质醇在刺激后15～30 min达高峰，可见在外周DDAVP刺激试验中，血ACTH升高的价值优于血皮质醇升高。由于在刺激后90～120 min血ACTH水平开始下降，建议缩短试验时间，以减少医疗费用。

综上所述，以DDAVP刺激后血ACTH升高≥33.6%为切点，鉴别库欣病与EAS的敏感度最高，与2011年库欣综合征专家共识中推荐的切点较为一致。外周DDAVP刺激试验在鉴别库欣病与EAS时敏感度较高，进一步证实外周DDAVP刺激试验可作为库欣病定位诊断的筛查试验。