2020年澳洲新生儿肠外营养标准化配方指南更新要点解读

邵天伟，唐仕芳，陈 龙，杨炜博，张娅琴，史 源，马 娟△

(1.重庆北部宽仁医院儿科 401121;2.重庆医科大学附属儿童医院新生儿诊疗中心/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/国家儿童健康与疾病临床医学研究中心/儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地/儿科学重庆市重点实验室 400014)

新生儿肠外营养(PN)支持技术在国内外危重新生儿及早产儿治疗中具有重要作用。但PN支持相关问题仍具挑战性，如中心静脉导管相关败血症、血栓、肝病、骨病和代谢紊乱等。2014年澳大利亚新生儿重症监护室多学科PN共识小组针对澳洲不同地区静脉营养处方多，配方不统一、影响安全等情况，制订指南将PN配方标准化。标准化PN方案在促进新生儿体重增加和减少营养缺乏方面更具优势[1]。本文旨在对2020年出版的PN指南更新要点进行解读,以提高新生儿重症监护室临床救治水平。证据水平(LOE)和推荐等级(GOR)根据国家卫生和医学研究委员会(NHMRC)标准制订[2]。

1 早期应用

不能建立肠内营养的新生儿尽早应用PN治疗。小于32周和或小于1 500 g的早产儿应在生后12 h内(入院时)尽早应用PN(一致推荐)，与2014年澳洲指南建议相同[3]。

2 能量摄入量

2020年指南建议早产儿热量需求为90～115 kcal·kg-1·d-1[4]，极低出生体重婴儿(ELBW)热量需求为90～110 kcal·kg-1·d-1[5]。2020版与2014版指南共同点：(1)提供50～60 kcal·kg-1·d-1能量，可满足新生儿最低能量需求。(2)至少提供100～120 kcal·kg-1·d-1的能量才能促进最大的蛋白质积累。(3)单纯接受PN的新生儿热量需要量为90～100 kcal·kg-1·d-1，比肠道喂养的新生儿少，因为单纯应用PN提供能量的新生儿不存在粪便排泄的能量损失。新生儿肠外营养热量推荐量更新要点比较，2014版早产儿热卡为89～120 kcal·kg-1·d-1,2020版为90～115 kcal·kg-1·d-1；且2020版新增了极低出生体重儿热卡90～110 kcal·kg-1·d-1。

3 液体输入量

2020年与2014年指南推荐总液体摄入量一致，为150 mL·kg-1·d-1。起始量为60 mL·kg-1·d-1，可按20～30 mL·kg-1·d-1增加，逐渐增加至最大平均量150 mL·kg-1·d-1。

4 三大营养素供应量

4.1 氨基酸

2020年指南对氨基酸应用的建议保持不变，在出生后24 h内开始应用肠外氨基酸，起始剂量2 g·kg-1·d-1(证据等级Ⅰ,推荐水平 C)，逐步增加至最大4 g·kg-1·d-1。2020年版指南共识纳入了3个新的系统综述的结果，评估了肠外氨基酸对早产儿的有效性和安全性[6-7]。没有明确的证据表明新生儿补充多少剂量的肠外氨基酸是安全的，以及何时开始肠外补充对新生儿是有利的，早期肠外应用可改善婴儿氮平衡，促进生长和改善健康，但同时也导致了高氨基酸血症，加重了代谢性酸中毒。共识组认为开始时肠外氨基酸量超过3.0～3.5 g·kg-1·d-1和维持量超过4.5 g·kg-1·d-1的安全性尚未得到证实。

早产儿生后第1天开始应用氨基酸可减少败血症的发生，能尽快恢复出生体重。2018年欧洲指南指出，早产儿初始氨基酸推荐用量为最低1.5 g·kg-1·d-1，最大量从4.0 g·kg-1·d-1减少到3.5 g·kg-1·d-1[8]。对于足月儿，建议1.5～3.0 g·kg-1·d-1，1个月至3岁最低量为1.0 g·kg-1·d-1；3～12岁儿童和青少年至少1.0～2.0 g·kg-1·d-1[9-11]。

4.2 葡萄糖

关于碳水化合物的共识建议保持不变。早产儿和长期PN应用者葡萄糖浓度分别为10%和12%，早产儿葡萄糖量为13.5 g·kg-1·d-1，长期PN应用者为17.0 g·kg-1·d-1(证据水平Ⅰ,推荐等级C)。

ESPGHAN指南建议减少碳水化合物的量，以避免内源性葡萄糖产生增加引起高血糖[11]。强调碳水化合物的用量应随病情变化而改变，葡萄糖输注速度不应超过最大葡萄糖氧化速率，否则会引起高血糖[12]。早产儿最大葡萄糖氧化值为8.3 mg·kg-1·min-1(12.0 g·kg-1·d-1)，足月儿为13.0 mg·kg-1·min-1(18.0 g·kg-1·d-1)。碳水化合物占总能量比例为40%～60%。我国2013年新生儿营养指南推荐葡萄糖开始剂量为4～8 mg·kg-1·min-1，按1～2 mg·kg-1·min-1的速度逐渐增加，最大剂量不超过11～14 mg·kg-1·min-1(证据等级C级)[13]。

4.3 脂质推荐量

在PN给药的第1天开始肠外脂质治疗，特别是对重度早产儿(证据水平Ⅰ,推荐等级 C)。从1.0 g·kg-1·d-1开始，增加1 g·kg-1·d-1(6 mL·kg-1·d-1)至最大量3 g·kg-1·d-1(18 mL·kg-1·min-1)。

如果脂质输注量增加0.5～1.0 g·kg-1·d-1，要监测三酰甘油水平，发生高三酰甘油血症(>2.8 mmol/L)时可减少，但不停止脂质输注。PN中的脂质可以为早产儿提供必需脂肪酸，并在低液体容量的情况下增加热量摄入。人体必需脂肪酸缺乏症发生很快，只要每天注入0.5～1.0 g/kg的脂质(亚油酸)，就可预防必需脂肪酸缺乏的发生。

5 电解质

5.1 钠离子推荐量

2020版指南与2014版指南意见相同，在第1天将钠摄入量控制在1.0 mmol·kg-1·d-1，早产儿钠最大量为4.5 mmol·kg-1·d-1，足月婴儿最大量3.5 mmol·kg-1·d-1(证据水平Ⅱ,推荐等级C)。最新证据指出早产儿可增加至4.6 mmol·kg-1·d-1，足月儿最大量至3.4 mmol·kg-1·d-1(证据水平Ⅱ,推荐等级 C)，超早产儿可用到5.0 mmol·kg-1·d-1。2020版与2014版相比钠摄入量有所更新,见表1。

表1 2020版与2014版相比钠摄入量更新要点

最新PN配方研究组正在尝试逐渐增加钠的剂量，并在应用中评估其安全性：第1天钠的初始剂量由的1.0 mmol·kg-1·d-1增加至1.2 mmol·kg-1·d-1，早产儿最大量5.0 mmol·kg-1·d-1。

2018年欧洲指南认为超低体重婴儿接受高剂量氨基酸和能量后会出现低钾血症、低磷血症和高钙血症，建议肾功能稳定的早产儿从出生后第1天开始补充钠和钾，但出生后第1天应避免补充氯化物，以免发生代谢性酸中毒[14-15]。早产儿出生后7～10 d尿中钠排泄量增高，小于1 500 g的早产儿钠摄入量上限为7 mmol·kg-1·d-1[12]。

5.2 钾离子推荐量

2020年指南中早产儿钾最大量为3.0 mmol·kg-1·d-1，与2014版相同；足月儿钾最大量为2.7 mmol·kg-1·d-1(证据水平Ⅲ-2,推荐等级C)，少于2014年建议量(3.5 mmol·kg-1·d-1)。2020版与2014版相比钠摄入量有所更新,2014年版足月儿最大剂量为3.5 mmol·kg-1·d-1，2020版为3.0 mmol·kg-1·d-1；2014年版早产儿最大剂量为3.0 mmol·kg-1·d-1，2020版为2.7 mmol·kg-1·d-1。

6 钙、磷和镁推荐量

2020年共识中钙和磷的最大推荐量分别为2.3 mmol·kg-1·d-1和1.8 mmol·kg-1·d-1。2020版与2014版相比钙、磷和镁摄入量有所更新,见表2。

表2 2014版及2020版钙、磷和镁摄入量更新要点

在无低镁血症的情况下，每天摄入0.375 mmol/kg镁可能导致血清镁水平升高，而对于体重较轻的婴儿来说，每天摄入0.2～0.3 mmol/kg 镁是合适的(推荐等级Ⅲ-3,证据水平C)。

7 讨 论

2020年标准化PN配方指南为临床医生提供了简明实用的指导，提高了PN治疗的安全性，优化了资源效率，与以前的配方相比，新配方氨基酸和其他营养素特别是钙和磷酸盐用量更高，推荐应用有机磷酸盐[16]。对于多数婴儿和极低出生体重儿，标准PN方案优于个体化方案,但这些实践指南并没有考虑到病情严重且不稳定的患儿及需要长期应用PN的婴儿、短肠综合征的患儿，当标准PN制剂不能满足这些患儿营养需求时，需要根据病情单独制订个性化PN配方[17]。

早产儿生后第1天尽早给予45～55 kcal·kg-1·d-1的热量，出生后生长会有所改善[10]。在早产儿中，尽早应用氨基酸可减少败血症的发生，并能更快恢复出生体重[11]。高坏死性小肠结肠炎(NEC)风险或有各种疾病导致肠内喂养需要推迟的新生儿应尽早应用PN[18]。与早期应用PN(重症监护室入院后24 h内)相比，PN的疗程也非常重要。研究表明应用PN时间达8 d，可减少新生儿新发感染的发生，缩短呼吸机使用时间，减少肾衰竭发生率及入住重症监护室(PICU)率或缩短住院时间[19]。

PN应用过程中避光操作可使死亡率降低50%，使用过滤器显著减少了全身炎性反应综合征，缩短了住院时间，因此强烈建议所有PN液使用内置过滤器[20-21]。

指南每次更新都根据最新的临床研究证据,结合最新临床工作总结，能为我国应用PN的患儿营养管理带来新的指导意义，但共识意见中仍存在一些局限性和差距，仍有问题尚未解决，对微量元素锌、硒、碘的添加已形成共识，但对其他微量元素的常规添加尚未形成共识。目前，有一些观察性研究正在进行中，以测试新共识配方的安全性和有效性。