系统性红斑狼疮合并多系统播散性诺卡菌病1例

刘玉建，仲建全，冯 浩，陈 瑶

(1.四川卫生康复职业学院临床医技系，四川 自贡 643000；2.自贡市第一人民医院放射科，四川 自贡 643000；3.自贡市第三人民医院放射科，四川 自贡 643000)

患者女，66岁，反复双下肢疼痛半年，加重伴水肿2个月，伴咳嗽、咯痰1月余，全身皮肤多发皮下包块6天，发热3天, 外院胸部CT提示左肺门及左下肺软组织肿块、双肺多发结节影；既往多年存在类似系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus， SLE)及糖尿病症状，长期口服激素及降糖药物,3月余前确诊SLE、糖尿病。查体：体温39℃，全身浮肿，双侧小腿、大腿、头部多处皮下包块，最大者5.6 cm×2.9 cm，位于右侧大腿，表面见脓性分泌物；口腔多发溃疡。实验室检查：白细胞14.0×109/L，中性粒细胞百分率89.3%，血红蛋白107 g/L，血小板185×109/L，血细胞沉降率42.0 mm/h，成熟T淋巴细胞533个/μl，辅助性T细胞296个/μl，抗核酸抗原抗体(+)，抗U1-nRNP抗体/sm抗体(+)，补体C3 0.68 g/L，补体C4 0.097 5 g/L。胸部CT：左肺下叶支气管开口区团块状软组织密度影(图1A)伴双肺多发结节、厚壁空洞，考虑肿瘤性病变伴双肺转移。头部MRI：右侧额叶、左侧颞顶叶斑片状T1WI稍低T2WI稍高信号(图1B),液体反转恢复T2WI呈稍高信号，弥散加权成像病灶局部呈稍高信号；右侧顶枕部皮下结节状T1WI稍高T2WI高信号，弥散加权成像呈高信号,邻近骨质信号不均匀；诊断：考虑脑转移瘤可能。取右大腿及头部包块分泌物行细菌培养，结果显示诺卡菌(+)。予美罗培南+利奈唑胺+磺胺治疗2月余，病情逐渐好转；复查胸部CT见左肺下叶及双肺病灶明显吸收(图1C)；头部MRI见原右侧额叶、左侧颞顶叶异常信号明显吸收(图1D)。临床诊断为播散性诺卡菌病。

图1 SLE合并多系统播散性诺卡菌病 A、B.分别为治疗前胸部CT图(A)和头部MR T2WI(B)，箭示病灶； C、D.分别为治疗2个月后胸部CT图(C)和头部MR T2WI(D)

讨论诺卡菌为革兰阳性需氧菌，免疫功能障碍如长期应用糖皮质激素、免疫抑制剂等人群易感。巴西诺卡菌、星形诺卡菌及豚鼠诺卡菌等具传染性，以星形诺卡菌感染最常见，约2/3首先侵犯肺部，多以发热和呼吸道症状为首发；影像学表现多样，可见实变、多发结节、肿块、空洞、磨玻璃影及中央型铺路石征等，部分见胸腔积液及纵隔淋巴结肿大。肺诺卡菌病扩散可致脑脓肿、皮肤脓肿及腹膜炎等，形成播散性诺卡菌病。本例罹患SLE、糖尿病并口服激素及降糖药物多年，近期反复双下肢水肿伴疼痛，双侧小腿、大腿、头部多发皮下包块、口腔真菌感染，颅内及双肺出现多发病灶，符合SLE合并多系统播散性诺卡菌病表现。