数字乳腺断层摄影鉴别诊断浆细胞性乳腺炎与乳腺癌

蒋尧西，彭 松

(重庆市妇幼保健院放射科，重庆 401147)

浆细胞性乳腺炎(plasma cell mastilis, PCM)在非哺乳期乳腺炎中位居前列[1]，临床表现及影像学特征与乳腺癌有较多相似之处。数字乳腺断层摄影(digital breast tomosynthesis, DBT)显示乳腺细微结构能力较高，与全视野数字乳腺X线摄影(full-field digital mammography, FFDM)相比，能提高病变检出率及诊断准确率[2-3]。本研究评估DBT鉴别诊断PCM与乳腺癌的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年6月—2021年2月于重庆市妇幼保健院经手术或活检病理确诊并接受DBT及FFDM检查的47例PCM(PCM组)及159例乳腺癌(乳腺癌组)DBT患者，均非哺乳期或妊娠期女性，PCM组年龄27～54岁，平均(39.74±7.95)岁，乳腺癌组26～82岁，平均(48.57±11.07)岁。

1.2 仪器与方法 采用Hologic Selenia Dimension乳腺X线机，行双侧乳腺头足位(cranial caudal, CC)和内外斜位(mediolateral oblique, MLO)摄片；以“Combo”模式采集图像，即在相同压迫条件下先后获得FFDM和DBT图像。采集DBT图像时，X线球管在乳腺上方15°内转动，每旋转1°曝光1次，获得多幅连续DBT图像。

1.3 图像分析 由2位具有5年以上乳腺疾病诊断经验的主治医师根据乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system, BI-RADS)共同分析DBT图像，意见不一致时经讨论决定。①观察扩张导管数量、累及单或双侧及表现，测量病灶侧扩张导管管径，遇多支导管扩张时，针对扩张最明显者进行评估，以管径1～2 mm为轻度扩张、2～3 mm为中度扩张、>3 mm为重度扩张[4]；②病变主要表现，包括肿块形成(伴或不伴钙化)、结构扭曲(伴或不伴钙化)、不对称致密影(伴或不伴钙化)以及单纯钙化；③肿块形状、边缘、密度及钙化；④有无乳头凹陷、腋窝淋巴结肿大、皮肤增厚及钙化等。根据BI-RADS分类结果评定病变为良性或恶性。

2 结果

2.1 一般资料 乳腺癌组平均年龄高于PCM组(t=5.93，P<0.01)。PCM组44例单侧、3例双侧共50个病灶，左侧26个、右侧24个；乳腺癌组155例单侧、4例双侧共163个病灶，左侧83个、右侧80个。2组间病灶左、右侧分布(χ2=0.02，P=0.89)及单、双侧分布(P=0.20)差异均无统计学意义。

2.2 导管扩张 PCM组28例(28/47，59.57%)病灶侧乳晕后导管扩张，均表现为管状透亮影(28/28,100%)；其中25例(25/28，89.29%)多支、3例(3/28，10.71%)单支导管扩张；扩张导管管径1.4～4.7 mm,平均(2.23±0.75)mm, 11例轻度、12例中度、5例重度扩张；22例(22/28，78.57%)双侧、6例(6/28，21.43%)单侧导管扩张(图1、2)。乳腺癌组6例(6/159，3.77%)病灶侧乳晕下导管扩张，其中4例(4/6，66.67%)单侧、单支管状致密影(图3)，1例(1/6，16.67%)单侧、单支管状透亮影，1例(1/6，16.67%)浸润性导管癌并乳腺导管扩张症(mammary duct ectasia, MDE)见双侧、双支管状透亮影(图4)；扩张导管管径1.4～4.1 mm,平均(2.95±0.99)mm，1例轻度、2例中度、3例重度扩张。组间扩张导管数量、单或双侧及形态差异均有统计学意义(P均<0.01)，导管扩张程度差异无统计学意义(χ2=2.69，P=0.28)，见表1。

表1 PCM组与乳腺癌组导管扩张比较(例)

图1 患者女，34岁，左乳PCM，右乳未检出病灶 A.右乳CC位FFDM图示右乳未见明显异常； B.右乳CC位DBT图示右乳晕后多支管状透亮影(箭)； C.左乳CC位FFDM图示左乳中央区不规则形高密度肿块，边缘遮蔽，左侧乳头凹陷； D.左乳CC位DBT图示左乳晕后多支管状透亮影，由乳晕后向肿块内延伸(箭)

图2 患者女，38岁，左乳PCM，右乳未检出病灶 A.右乳CC位FFDM图示右乳未见明显异常； B.右乳CC位DBT图示右乳晕后多支管状透亮影(箭)； C.左乳CC位FFDM图示左乳中央区不对称致密影，左侧乳头凹陷； D.左乳CC位DBT图示左乳晕后多支管状透亮影，由乳晕后向病灶内延伸(箭)

图3 患者女，48岁，右乳浸润性导管癌 A.右乳CC位FFDM图示右乳中央区不规则形高密度肿块，边缘模糊； B.右乳CC位DBT图示右侧乳晕后管状致密影，由乳晕后延伸至病灶区域(箭) 图4 患者女，48岁，左乳浸润性导管癌并MDE A.左乳MLO位FFDM图示左乳外上象限高密度不规则形、毛刺状肿块(箭)； B左乳MLO位DBT图示左乳晕后多支管状透亮影，扩张导管与肿块无明显关联(箭)

2.3 影像学表现 PCM组50个病灶呈非对称致密影(31/50，62.00%)或肿块(19/50，38.00%)；乳腺癌组163个病灶多以肿块为主(127/163，77.91%)，或呈非对称致密影(14/163，8.59%)、结构扭曲(5/163，3.07%)及单纯钙化(17/163，10.43%)；组间影像学表现差异有统计学意义(χ2=58.50，P<0.01)。

乳腺癌组肿块形状多不规则(120/127，94.49%)，边缘模糊/微分叶(67/127，52.76%)或呈毛刺状(53/127，41.73%)，多伴微钙化(78/127，61.42%)。PCM组肿块亦多不规则(15/19，78.95%)，边缘可模糊/微分叶(12/19，63.16%)或清晰/遮蔽状(7/19，36.84%)，未见毛刺状边缘，且均不伴微钙化，其中2个病灶见典型的良性钙化(2/19,10.53%)。组间肿块形状、边缘、钙化差异均有统计学意义(P均<0.05)，肿块密度差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 PCM组与乳腺癌组肿块影像学表现比较(个)

乳腺癌组17个单纯钙化型乳腺癌均表现为微钙化，87个(87/163,53.37%)病灶伴微钙化；PCM组病灶不伴微钙化，3个(3/50,6.00%)病灶见典型良性钙化。组间乳头凹陷及钙化差异有统计学意义(P均<0.05)，而腋窝淋巴结肿大及皮肤增厚差异无统计学意义(P均>0.05)，见表3。

表3 PCM组与乳腺癌组病灶相关表现比较(个)

2.4 DBT诊断准确率 DBT诊断PCM准确率为90.00%(45/50)，诊断乳腺癌准确率为83.44%(136/163)。DBT将5个表现为不规则、边缘模糊的等/高密度肿块、无乳晕后导管扩张的PCM病灶误诊为乳腺癌；将3个乳腺癌病灶误诊为PCM，其中2个分别为乳晕后方和外上象限非对称致密影，1个为乳晕后方不规则形等密度肿块，并见一条增粗的透亮导管自乳晕后延伸至肿块内。

3 讨论

PCM常见于中青年女性，平均发病年龄低于乳腺癌，乳腺癌好发于中老年女性；其发病机制不明，易感因素包括乳头凹陷、哺乳不畅、导管内脂性分泌物潴留损伤、自身免疫缺陷及吸烟等[5]。PCM与MDE为同一疾病的不同发展阶段[6]。MDE导管常被脂性物质填充而扩张，但无明显临床症状或仅见乳头溢液；扩张导管内脂性分泌物的代谢产物渗入管周间隙致导管周围炎性细胞浸润及纤维组织增生，在病变导管周围形成不规则形肿块、脓肿甚至窦道时，即为PCM，但并非所有MDE均将进展为PCM[7]。

既往研究[8]认为乳晕下导管扩张是PCM特征性影像学改变，但扩张导管常受致密腺体或病灶遮挡而显示不佳。DBT可对乳腺组织进行多角度投照，生成多幅连续断层图像，更清晰地显示病变的细微结构，尤其被致密腺体或病灶遮挡的扩张导管、钙化、肿块形状及其边缘等。PCM因导管排空功能障碍致分泌物长期潴留，形成以脂性成分为主的脂肪密度物质，呈管状透亮影；乳腺癌导管扩张多源于癌细胞侵犯导管壁使其增粗甚至阻塞，表现为管状致密影。本组PCM扩张导管均呈管状透亮影，而乳腺癌扩张导管多呈管状致密影。乳腺癌扩张导管偶可呈管状透亮影，原因可能在于乳腺癌与MDE同时存在。

PCM多为单侧发病，但本组多数PCM病例双侧乳腺导管扩张，可能与同时存在MDE有关。MDE好发于双侧乳腺，而无症状双侧乳晕后多发导管扩张常为良性改变，很少与导管内肿瘤相关[9-10]；单侧、单支扩张导管则是恶性肿瘤的早期或间接征兆[9-10]。本组6例乳腺癌可见导管扩张，其中5例为单侧单支导管扩张，均由乳晕后延伸至病灶内。临床罕见通过X线检出的与周围腺体无明显密度差异的扩张导管[11]，偶有发现亦仅作为附加征象，鲜少作为定性依据。

本组PCM影像学表现以非对称致密影居多，其次为肿块，符合文献[12]报道；乳腺癌则多为肿块或肿块伴钙化；二者均表现为肿块且不含钙化时常不易区分，但乳腺癌肿块较多为毛刺状边缘，呈清晰/遮蔽状的概率较PCM更低。本组42.11%(8/19)PCM肿块呈高密度，原因可能是炎性细胞浸润及纤维结缔组织增生致其密度高于周围腺体组织。微钙化常指直径<0.5 mm的钙化灶[13]，是乳腺癌特征性表现之一。本组63.80%(104/163)乳腺癌存在微钙化。3例PCM存在钙化灶，为杆状或边缘型，属典型良性钙化灶,不同于乳腺癌微钙化的“微小、密集”特点。乳头凹陷是PCM的发病原因之一，而乳腺癌乳头凹陷常由肿瘤牵拉所致。本组PCM伴乳头凹陷概率高于乳腺癌；而影像学较难区分转移性与反应性淋巴结肿大、淋巴回流障碍与炎症反应所致皮肤增厚，不宜作为鉴别诊断依据。

综上所述，PCM与乳腺癌DBT表现存在差异，对鉴别诊断PCM与乳腺癌具有较高应用价值。

本研究的主要局限性：①样本量较小；②部分增生性病变、导管内乳头状瘤等亦常伴导管扩张[14-15]，因病例数量有限而未纳入分析。