膝关节骨性关节炎治疗中“筋性止痛药”的应用经验探讨

高庆霞， 刘春山， 刘菏婧， 周宝宸， 张晓帆

(山东省医学科学院颈肩腰腿痛医院，济南 250062)

膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis, KOA)是一种以退行性病理改变为基础的骨伤科常见病、多发病和难治病，多发于中老年人，以膝部疼痛、弹响、积液、功能受限等临床表现为主，患病率不断升高[1]，治疗如不及时则会导致关节畸形甚至残废。据统计，每年接受关节置换的患者数量在20万人次左右[2]。膝关节炎属于中医学“骨痹”“筋痹”“膝痹”等范畴，其所致疼痛是患者最迫切希望解决的症状。西医多强调关节软骨损伤引起疼痛，故针对软骨治疗效果反复且不理想。刘春山教授立足经筋理论近30年，在临床实践中总结了以经筋理论为指导的中医内治和外治法，广泛运用于各类骨关节及软组织疾病的临床治疗，尤其在治疗膝骨性关节炎时，“筋性止痛药”补骨脂、海风藤、狗脊、苏木、鸡血藤、制天南星的外用贴敷疗法，对于针刺不耐受或者止痛不理想的患者疗效较为显著，现对KOA治疗中“筋性止痛药”的应用经验总结如下。

1 “筋性止痛药”的概念

表1示，刘春山常使用补骨脂、海风藤、狗脊、苏木、鸡血藤、制天南星6味药进行经筋外治，对于针刺效果不理想或针刺不能耐受的患者具有良好的治疗效果，且药理研究已证实上述药物的单体成分均具有显著的镇痛作用[3-9]。此外在应用中，刘春山更加注重通过五脏调经筋以治疗膝骨性关节炎引发的慢性疼痛，总结经筋疗法体系中具有特色经验的镇痛中药，不仅“通经”也可“通筋”的作用，并提出“筋性镇痛药”的概念。

表1 6味常用筋性镇痛药比较

2 膝关节骨性关节炎病因病机

刘春山认为KOA产生的主因是筋伤，即膝关节附属肌腱、肌肉、韧带、滑囊等软组织损伤，中医一般将其称为膝痹[10]。其病因不外乎外伤、劳损、风寒湿邪等，以及肌肉、韧带断裂而产生的无菌性炎症及膝部毛细血管破损而形成的局部瘀血。经筋学理论认为，膝关节周围的软组织是人体活动时的受力点，在运动中最容易受到非生理性活动损伤，这些组织在反复的损伤和修复过程中形成黏连、瘢痕等，对经络形成机械性卡压，阻滞气血运行，使长期的津液外渗、聚沫浸润、血不循经、瘀血阻络，从而出现病理性“横络”导致疼痛。这种“横络”一般认为是已经机械化的纤维组织，包括条索、结节、黏连、骨性赘生物等[11]，直接或间接地嵌压神经、血管等组织，影响经络气血运行[12]。正如《灵枢·刺节真邪》所述：“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通。”

此外，痰湿与瘀血也是KOA的重要病因，而这与“横络”也有着密切关系[13-14]。多数膝骨性关节炎患者通过核磁共振检查多能发现不同程度的关节腔积液。西医认为，关节腔积液是关节退行性病变引起的病理性代谢产物，而对应于经筋学，横络阻于经筋、经脉影响津液输布，津液外渗聚而为痰，而关节腔积液即是“痰”。同时，“不通则痛，不荣则痛”，即是“横络”阻隔，气血通行不畅，血溢脉外，形成瘀血等病理产物以致疼痛。

3 基于经筋辨治“筋性止痛药”的使用

经筋引申为机体的关节及其附属联络及维持稳态运动平衡的组织，主要作用便是产生姿势性张力和运动。关节的滑利运动与正常的枢机运转取决于经筋生理的正常发挥，反之亦然，通过调整经筋亦可改善关节的运动。在诊疗中，刘春山不局限于解剖位置及经筋、经脉选穴，四诊合参、整体审查，辨别经脉与经筋，分筋辨治。

3.1 足阳明、足太阴经筋辨治

在临床中，多数膝骨性关节炎患者无明显血瘀征象，但刘春山认为以化瘀之药行通痹之效，目的不在化瘀而在于疏通经筋气血。足阳明为多气多血之经，故治疗多从足阳明经筋入手，应采用“活血化瘀”的原则。且脾胃为水谷之海，居中土而傍四方，津液之输布赖其气机之升降，疏通脾胃系统、水谷之海和膝关节周围经筋的气血循行，疏筋通脉，活血止痛，祛痰除湿，利水消肿，筋脉并治，消除以膝关节积液为代表的顽痰缓解疼痛，达到“通则不痛”的效果。

刘春山以“健脾化痰”为治疗原则，在常使用的6味“筋性镇痛药”中，3味药行脾经，且重点使用了制天南星，其燥湿豁痰之力甚剧，专攻怪痰，恰对应于膝骨性关节炎的顽痰怪症。以辨证经筋为依据，以补骨脂、苏木、制天南星为君，和膏贴敷可得疾瘥。

3.2 足厥阴经筋辨治

在临床中发现，90%的膝骨性关节炎患者出现膝内侧疼痛，查体结筋病灶点均在胫骨内髁附近，这正是足厥阴之筋循行之处。而《素问·六节藏象论篇》：“肝者，其充在筋。”又《素问·经脉别论篇》：“散精于肝，淫气于筋。”可见肝主筋，其木曲直，畅达以输精于筋，抑郁则筋失濡润。在治疗中，通过影响膝关节周围足厥阴经筋的功能，布举津液濡养经筋，使筋得养以缓解疼痛，符合“肝主筋”的论述，所以在治疗上亦可从肝和足厥阴经筋论治。

在刘春山常使用的6味“筋性镇痛药”中，狗脊、海风藤、苏木、鸡血藤、制天南星均归于足厥阴肝经之经筋，可见足厥阴经筋在本经筋病证乃至整个经筋系统病证的发病与辨治中都举足轻重。膏敷足厥阴之经筋，可疏肝行气、活血养筋，治疗膝周经筋之病证并赖此发挥。

3.3 足三阳、足三阴经筋膝部筋结点的选用

表2示，在结筋病灶点进行施治，或与穴位重叠，或是某个线性区域，或在骨性标志的表面，列出足三阳、足三阴经筋膝部结筋病灶点名称及定位[15]。图1A示，其中，膝内侧疼痛多选用髎膝间、髎髎次、膝关次、阴陵上；图1B示，膝外侧疼痛多选合阳次、成腓间、腓骨小头、髌上。

表2 选用经筋膝部结筋病灶点名称及定位

图1 A. 膝间、髎髎次、膝关次、阴陵上；B. 成腓间、腓骨小头

3.4 “筋性止痛药”的具体使用方法

十二经筋的分布范围与十二经脉大体一致且相伴而行，全身筋肉参照经络分布部位也分为手足三阴三阳[9]，二者在结构、生理、病理以及诊疗方面存在异同[16]，但二者相伴循行，在生理上相互依存，病理上相互影响，经脉主内而经筋主外，补充了十二经脉的不足，同时经筋又受经脉气血的濡养。故药物的归“经”不仅指的是经脉亦指经筋，亦可针对经筋病证治疗[17]。

在治疗时，并不是将膏药贴敷于膝骨周边的穴位或是经络，而是首先依据相应经筋的病理部位进行辨证，然后将药物贴敷于相应经筋的结筋病灶点，12 h更换1次，以不痛为度。所选取的中药也是具有“归经筋”的特点，其中部分中药有明确的镇痛作用，并在诊治膝骨性关节炎等经筋疾病中效果明显。

4 典型病案

患者，女，51岁，左膝疼痛2年，加重2个月，内侧痛甚不能行走，需他人帮扶。左膝MRI示膝关节内侧半月板损伤，膝关节腔少量积液，左膝关节退行性变。经封闭、针刺、按摩等方法治疗均不见效，刘春山给予中药外敷治疗，选穴髎膝间、髎髎次、委阳次、合阳次、阴陵上、髌下、胫骨内髁棘、髌内。将6味药物等量磨粉后，用少许白酒搅拌成膏状，贴敷于以上穴位，12 h更换1次，3 d为1个疗程。治疗1周后患者自行前来表示膝关节内侧疼痛基本消失，嘱避免劳累，继续贴敷2个疗程，后期电话回访，患者已能正常劳作，膝关节疼痛症状基本消失。

5 总结

膝关节骨性关节炎是临床常见的疾病，由于其部位的灵活性常导致病灶的相互摩擦、软组织产生无菌性炎症，致使关节局部的疼痛甚至关节腔积液。西医常以封闭、注射玻璃酸钠、抽取关节积液等治疗为主，这些疗法只是暂时性减小关节摩擦产生的伤害，并未从根本上改善疼痛等问题。

刘春山在治疗上不局限于经脉，多从经筋的气血痰瘀入手，以经筋理论为核心，选取相应归筋中药，采用循行经过患处的结筋病灶点，对症治疗膝痹引起的疼痛，临床收效显著。同时刘春山在多年的临床中总结归纳“筋性止痛药”，不仅从一个新的角度认识药物外治的机理与途径，也为不耐受针刺或者止痛效果不理想的膝痹患者提供了有效方法和途径，以减轻疼痛和肿胀，提高生活质量。