基于倾向得分匹配的幽门螺杆菌根治失败患者中医证型及舌象分布研究❋

陈 瑶， 袁宏勋， 叶 晖， 张学智△， 刘 宇

(1.北京大学国际医院， 北京 102206； 2.北京大学第一医院， 北京 100034)

随着幽门螺杆菌(H.pylori)治疗的广泛开展，其耐药性增加，根除率逐渐降低，难治性H.pylori感染是临床医生关注的重要问题。中医药可以增强抗生素抗菌活性，提高H.pylori根除率,减少药物不良反应，是H.pylori感染根治失败患者的新选择[1-2]。H.pylori根治失败患者可能有特殊的免疫状态、基因型等“体质”分布特征，感染H.pylori后的证型转化也会不同[3-4]。辨证论治是中医的核心，研究H.pylori根治失败患者的证型分布规律，可为难治性H.pylori感染的中医治疗提供循证医学证据，更好的指导临床。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究对象为2018年10月至2019年9月就诊于北京大学国际医院中医科及北京大学第一医院中西医结合科的H. pylori感染患者546例，其中首治患者463例，既往根除失败者83例。

1.2 诊断标准

中医证型分类及诊断标准参照《全国中西医整合治疗幽门螺杆菌相关“病-证”共识》[5]：(1)脾胃湿热证。主症：上腹痞满或疼痛；口干或口苦。次证：口干不欲饮水;食欲减退;恶心或呕吐;小便黄，舌红苔黄厚腻；(2)脾胃虚弱(虚寒)证。主症：上腹隐痛或痞满;喜温喜按。次证：口吐清水;食欲减退;疲乏;手足不温;大便溏泻。舌象：舌淡边有齿痕，苔白；(3)寒热错杂证：主症：上腹痞满或疼痛，遇冷加重;口干或口苦。次证：食欲减退;恶心或呕吐;肠鸣;大便溏泄，舌淡苔黄。证型确定:主症必备，次症≥2项，同时结合参考舌脉象及临床检查，由两名中医医师判定。

西医诊断标准参照《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》[6]：13C/14C呼气试验、快速尿素酶试验任何1项检测阳性，可证实H. pylori现症感染。

1.3 纳入标准

近半月经13C/14C呼气试验、快速尿素酶试验任何一项检测证实H. pylori感染;近1年按指南推荐铋剂四联疗法治疗失败≥1次或H. pylori感染首治患者;除外恶性肿瘤病变;近半年内进行过胃镜检查;年龄在18～70岁，性别不限;患者知情同意。

1.4 排除标准

未接受过规范治疗的根除失败者;有胃部手术史;萎缩性舌炎、舌淀粉样变、舌扁桃体肥大等舌局部疾病及患有脑中风等疾病影响舌象观察者;合并影响研究评价的严重疾病，如严重的肝病、心脏病、肾脏病、恶性肿瘤及酒精中毒疾患;患者不能正确表达主观感受且不能合作者。

1.5 研究方法

调查表主要包括基本资料、H. pylori感染治疗史、证型分类、舌象分类4个部分。基本资料包括性别、年龄、胃镜诊断、肿瘤家族史等；证型参照《全国中西医整合治疗幽门螺杆菌相关“病-证”共识》[5]，分为脾胃湿热证、脾胃虚弱(寒)证、寒热错杂证3种证型。舌象标准的制订参照《中医诊断学》和《中医舌诊图谱(中英文对照)》[7]，并将临床典型舌诊图片做成舌诊模板彩印成册，内容包括舌色、舌苔2部分。舌色包括红舌、淡白舌、淡红舌、紫舌、绛舌5类，舌苔包括薄白苔、薄黄苔、黄腻苔、白腻苔、少(剥脱)苔5类。

按照就诊顺序纳入H. pylori感染患者546例，由中医师对纳入患者进行问诊及舌象采集并填写调查表。其中既往治疗失败者直接纳入失败组，首治者给予标准治疗14 d后复查13C-呼气试验，阴性者纳入成功组，阳性者纳入失败组。以失败组为基准进行匹配，比较匹配后2组中医证型及舌象分布情况。

1.6 统计学方法

倾向评分匹配(propensity score matching，PSM)利用SPSS的PSM扩展程序实现，以是否首治成功为因变量，以年龄、性别、疾病种类、家族史为自变量，构建logistic回归模型，按1∶1比例匹配失败组与成功组，卡钳值取0.02，匹配后以标准化差异值评价匹配效果，当标准差异绝对值<0.1时，认为组间变量的均衡性较好，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

图1示，在546例入选患者中，失败组纳入158例，成功组纳入386例，2例首治患者未完成治疗退出研究。失败组158例患者中男61例，女97例，平均年龄(48±12)岁，其中慢性非萎缩性胃炎88例，慢性萎缩性胃炎52例，消化性溃疡18例，24例患者有胃癌或食道癌家族史。

图1 失败组各年龄段人数分布比较

表1示，以失败组为基准组进行匹配，2组共158对匹配成功，匹配后2组年龄、性别、疾病类型、家族史等一般资料基线相同，具有可比性。

表1 两组匹配前一般资料比较(匹配前)[例(%)]

2.2 2组匹配后证型分布对比

表2示，失败组脾胃湿热证24例，脾胃虚弱(虚寒)证50例，寒热错杂证84例，脾胃湿热证占比15.2%。经卡方检验，2组证型分布比较差异有统计学意义(χ2=34.9，P=0.000)。

表2 2组证型分布比较(匹配后)

2.3 2组匹配后舌象分布比较

表3示，经卡方检验，2组舌质分布比较差异无统计学意义(χ2=3.119，P=0.538)；表4示，经卡方检验，2组舌苔分布比较差异有统计学意义(χ2=47.9，P=0.000)。失败组红舌(红+绛红)占比69%，腻苔(白腻+黄腻)占比61%，白苔(薄白+白腻)占比79%。

表3 2组舌质分布比较(匹配后)

表4 2组舌苔分布比较(匹配后)

3 讨论

H.pylori感染与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌和胃黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤等多种上消化道疾病密切相关，因此根除H.pylori意义重大[6]。近年来，H.pylori对抗生素耐药性逐年增加，根除率逐渐降低，部分患者按照指南治疗仍反复失败[1]。中医药可以增强抗生素抗菌活性，提高H.pylori根除率，减少药物不良反应，是H.pylori感染根治失败患者的新选择[1-2]。本研究目的在于探讨H.pylori感染根治失败的影响因素及失败患者中医证型及舌象分布规律，指导临床辨证施治及个体化治疗。

本研究结果显示，性别、年龄、疾病类型是影响H.pylori根除率的因素。女性、中老年人、慢性萎缩性胃炎患者H.pylori根除治疗更容易失败，国内外也有类似的报道[8-9]。有研究显示，疾病种类和疾病的进展阶段对根除率均有影响，十二指肠溃疡患者H.pylori根除率高于非溃疡性消化不良，在溃疡活动期根除治疗能显著提高根除率[10-12]。抗生素耐药是导致H.pylori根除治疗失败的主要原因。治疗H.pylori感染的常用药物甲硝唑、左氧氟沙星、克拉霉素也是临床治疗妇科及泌尿系感染的常用药物，女性患者多并发妇科、泌尿系感染，使用这些药物的几率增大，更容易产生耐药[13]。有研究发现，H.pylori对左氧氟沙星和克拉霉素的耐药率随年龄增加而增长，中老年人多合并其他疾病，应用抗生素的机会增加，这可能是中老年人容易根治失败的原因[14]。

本研究显示，H.pylori感染根治失败患者以寒热错杂证及脾胃虚弱证多见，舌象以红舌、白苔、腻苔多见，其中白苔比例明显高于黄苔。红舌主热证或虚热证，舌质红者胃黏膜急性炎症细胞浸润程度明显高于舌质紫暗、舌质淡白者[15-16]。H.pylori感染患者舌质以红舌多见，可能与胃黏膜活动性炎症相关[17]。白苔在阳虚与寒证中出现的比例最高，与湿、痰、气虚也有一定相关性[18]。我们既往的研究提示，与H.pylori感染根治失败患者不同，H.pylori感染相关胃病患者中黄苔比例高于白苔[19-21]。抗生素药性偏于“寒凉”，H.pylori感染根治失败患者长期应用抗生素及清热解毒药物损伤脾胃，无力祛邪，形成脾胃虚弱证或虚实夹杂证，虚寒证比例增高，白苔比例高于黄苔。现代研究也发现，H.pylori根除失败患者血清白介素-4(IL-4)的水平，与成功根除H.pylori的患者或未治疗的H.pylori患者相比明显降低[22]。宿主自身的体质情况、免疫状态会对疾病的易感性、预后产生重要影响。H.pylori根除失败患者正虚邪微，应以扶正为主、祛邪为辅，通过对机体的整体调节提高自身免疫力及胃黏膜的防御能力，使之不利于H.pylori的定居及繁殖，为再次根除治疗打下基础[3]。

综上所述，性别、年龄、疾病种类也是影响H.pylori根除率的因素，H.pylori根治失败患者证型以寒热错杂证及脾胃虚弱证多见，舌象以红舌、白苔、腻苔多见，与首治成功患者的中医证型及舌象分布有差异。临床应辨证施治，不能唯脾胃湿热论一味清热化湿、损伤脾胃，影响根除率。