藏医脉泻治疗对90例类风湿关节炎患者疗效及血清细胞因子的影响❋

陈晓鸥， 洛松它西， 四朗嘎松， 赵 耕,3△

(1.天津中医药大学第一附属医院， 天津 300193；2.西藏自治区昌都市藏医院，西藏 昌都 854000；3.天津医科大学朱宪彝纪念医院， 天津 300070)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是指病因未明、以有慢性滑膜炎症为主要表现的慢性自身免疫性疾病。RA发病率高、致残率高，并可累及多器官而引发系统性疾病[1]。其病理特征是对称性、多关节能侵袭到手、足小关节的炎症，可以导致关节的畸形，进一步发展最终可导致功能丧失。据统计，中国大陆地区RA发病率为0.42%，相当于500万人。就性别而言，女性发病率较高，男女比率大约为1∶4[2]。目前西医对RA的病因和病理尚未明确。

脉泻疗法是一种极具藏医特色的疗法，距今已有三千多年的历史，它是通过服用多种有收敛作用、扩张血管作用以及利尿作用的方剂，将沉积于深处的沉疴久病经各毛细血管送至尿液，再通过尿道排出体外的一种治疗方法。藏医脉泻疗法对RA具有较好的疗效，但其作用机制尚不明了。目前的研究显示，肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素2(IL-2)、白细胞介素(10IL-10)以及白细胞介素17(IL-17)等细胞因子在类风湿关节炎的关节破坏和并发症的发生发展过程中，起到了至关重要的作用[3]。因此，本研究对RA患者采用脉泻疗法治疗，并对RA相关细胞因子产生的影响进行了临床观察。该研究由西藏自治区藏医院伦理委员会审核通过，批号QZYY2019-IRBPJ-11。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年6月到2019年12月昌都市藏医院藏医特色科90例RA住院患者为观察对象，其中男性21例，女性69例，年龄25～70岁，平均年龄(48.1±13.9)岁，病程2～18年，平均病程(7.5±1.3)年，参与研究患者均签署相关知情同意书。

1.2 西医诊断标准

符合1987年美国国家风湿病学会修订的《类风湿关节炎分类标准》[4]：晨僵发作至少1 h(≥6周)；有3个或3个以上的关节区有关节炎(≥6周)；有腕关节、掌指关节或近端指间关节炎(≥6周)；存在对称性关节炎症状(≥6周)；可见皮下结节；手X线发生改变；类风湿因子显示阳性；有上述7项症状和/或体征中的4项者，可诊断为RA。

1.3 藏医辨证标准

按《医学四续》[5]之痹病章节制定辨证标准：久待恶寒，腰髋刺痛，肌肉消瘦，肌肤酸楚，倦怠无力，易汗，筋强硬，骨疼痛，动则疼痛加剧甚则失声怪叫，小便赤，脉细数。

1.4 纳入标准

年龄25～70岁；既往有治疗史，即发病2周内未接受任何治疗或曾接受治疗，但目前停药及治疗达2周以上。

1.5 排除标准

体质虚弱者、糖尿病患者、外伤者；孕妇、遗精、尿浊以及与性功能减退者；其他如肝功能不全、肾功能不全及心脑血管疾病较严重者。

2 方法

2.1 治疗方法

对RA患者采用藏医脉泻治疗。脉泻前准备：早上服用二十五味大汤丸(角茴香、紫菀花、诃子、藏木香、骨碎补、芫荽、木香、石榴子、水柏枝、乌奴龙胆、毛诃子、红花、豆寇、绿绒蒿、木瓜、秦艽花、兔耳草、獐牙菜、波棱瓜子、渣驯膏、猪血粉、榜嘎、余甘子、甘青、青兰巴夏嘎，西藏自治区藏药厂，国药准字Z54020063)2丸，中午服用二十五味驴血丸(生等膏、檀香、毛诃子、秦皮、石灰华、莲座虎耳草、余甘子、丁香、诃子、降香、人工麝香、豆蔻、乳香、木棉花、西红花、龙胆草、巴夏嘎、肉豆蔻、草果、黄葵子、宽筋藤、决明子、翼首草、驴血、人工牛黄，西藏甘露藏药股份有限公司，国药准字Z54020070)3丸；晚上服用三果汤散(余甘子、诃子、毛诃子，西藏金珠雅砻藏药有限责任公司，国药准字Z20023284)1袋，服用5 d以上。对有肾病而尿路扭曲、阻塞、打结的患者，应首先疏通泌尿脉管及尿道，并配合服用八味雪蛙丸(洋刀豆、螃蟹壳、溪中碎云母、冬葵子、小豆蔻、蒲桃、雪蛙肉、扎库休，藏糖为引，自制)3～5丸；脉泻前还需药浴，以五味甘露汤药浴(麻黄、刺柏、大籽蒿、烈香杜鹃、水柏枝，西藏昌都藏药厂，国药准字Z20023200)共3 d，每天3次，每次约20 min，每次间隔2 h，根据患者的体质以及对温度的敏感度，水温控制在38 ℃～42 ℃，并在每次药浴后使用酥油涂擦按摩全身(腹部除外)；脉泻治疗：在药浴第3天的下午三点开始服用花椒、冬葵果汤，以便开通脉窍；五点服用四味清道剂散3 g，即敦盛草、螃蟹壳、白豆蔻、冬葵子共研末，用凉开水送服，可以帮助迅速攻破病邪；七点服用五味引发剂散3 g，即丁香、冬葵子、朱砂、螃蟹、硇砂共研末，用凉开水送服；九点、十一点、凌晨一点、五点、七点、九点均服用十一味南杰斯泻丸(斑蝥、滑石、翼首草、藏麝香、红花、刺柏、白硇砂、露蕊乌头、白狼毒、石莲姜、小佐台，自制)5～6丸；凌晨三点服用五味引发剂散(丁香、冬葵子、朱砂、螃蟹壳、硇砂，自制)3 g；脉泻后调理：在脉泻治疗后出现寒性表现的患者，可逐步令其进食诸如肥羊肉汤、热粥等热性食物进行调养；如在脉泻治疗后出现热性表现的患者，可逐步令其进食诸如凉开水、淡味面粥、瘦肉汤等凉性食物进行调养，在脉泻治疗的调养期间应令患者勿受寒冷，15 d内均需特别注意饮食起居，大约4周为1个疗程[3,6]。

2.2 观察指标

2.2.1 临床症状及体征变化 在RA患者受试前后分别记录患者疼痛评价、关节压痛数、晨僵时间、关节肿胀数、双手平均握力。

2.2.2 实验室相关指标 包括C-反应蛋白(CRP)、类风湿因子(RF)、血沉(ESR)。

2.2.3 血清细胞因子含量变化 包括TNF-α、IL-2、IL-10、IL-17。

2.3 检测方法

对RA患者进行每人抽5 ml全血，以2500 r/min离心20 min(TD4K台式实验室血型血清离心机，上海赵迪生物科技有限公司)，将血清在-20 ℃条件下保存备用。CRP和RF采用的测试方法均为免疫比浊法，ESR采用的测试方法为魏氏法。TNF-α、IL-2、IL-10、IL-17的含量测定采用双抗夹心酶联免疫吸附试验(ELISA)法，所用的试剂盒由浙江联硕生物科技有限公司提供(AMEKO：AE90301Hu，AE90231Hu，AE90224Hu，AE90241Hu)。

2.4 判定标准

根据卫生部所制定的《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]进行评价。显效:患者治疗后主要症状及体征整体改善率≥75%，CRP和ESR恢复正常或接近正常或明显改善;进步:患者治疗后主要症状及体征整体改善率≥50%，CRP和ESR均有改善;有效:患者治疗后主要症状及体征整体改善率≥30%，CRP和ESR有改善或无改善;无效:患者治疗后主要症状及体征整体改善率<30%，CRP和ESR无改善。主要症状、体征是指晨僵时间、关节压痛数、患者疼痛评价、双手平均握力、关节肿胀数等5项；整体改善率是指以上5项指标改善百分率的平均值：改善百分率=(治疗前值-治疗后值)/治疗前值。双手平均握力测定采用水银血压计法测定握力；关节疼痛评定采取VAS评分：0分表示关节无疼痛；1～3分表示关节仅有轻微疼痛；4～6分表示关节明显疼痛但可耐受；7～10分表示关节有剧烈疼痛且超出可以忍受的程度。总有效率=(显效+进步+有效)/总例数×100%。

2.5 统计学方法

3 结果

3.1 治疗后总体疗效

表1示，共有90例类风湿关节炎患者，其中显效15例，进步32例，有效35例，无效8例，总有效率91.1%。

表1 治疗前后症状改善情况比较(分，

3.2 治疗前后临床症状及体征变化

经脉泻治疗4周后，RA患者临床症状及体征均较治疗前明显好转，其疼痛评价、关节压痛数、关节肿胀数、双手平均握力和晨僵时间方面差异有统计学意义(P<0.05)。

3.3 治疗前后RF、CRP及ESR水平比较

表2示，治疗4周后RA患者RF、CRP及ESR水平均较治疗前降低，且CRP及ESR的水平下降明显，与脉泻治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 治疗前后ESR、CRP与RF水平比较

3.4 治疗前后TNF-α、IL-2、IL-10、IL-17水平比较

表3示，脉泻治疗4周后，RA患者的血清中TNF-α、IL-17、IL-2水平较治疗前均降低，IL-10水平较治疗前升高，其中IL-2、IL-10、TNF-α改变显著，与脉泻治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 治疗前后IL-2、IL-10、IL-17与TNF-α水平比较

3.5 治疗中出现的不良反应

胃肠道反应3例，尿潜血阳性3例，肾功能异常、心电图异常及头晕患者各1例。

3 讨论

类风湿关节炎可见于任何年龄，以侵蚀性关节炎为其主要临床表现[8]，全球发病率为0.5%～1%[9]，随着病程延长，所造成的功能受限和残疾发生率也相应升高[10]。类风湿关节炎的治疗目标是达到疾病的改善、缓解或降低疾病的活动度，最终目的是控制病情，降低致残率，提高患者的生活质量。目前西药对类风湿关节炎的治疗尚不理想，且常伴有不同程度的副作用。

类风湿关节炎患者的滑膜组织及滑膜液中存有大量的细胞因子(如TNF-α、IL-2、IL-10、IL-17等)，这些细胞因子在引起类风湿关节炎的关节破坏、相关炎症及并发症中起重要作用。在类风湿关节炎患者的血清及关节滑膜液中，平衡往Thl细胞和Thl7细胞偏斜，即可导致由Thl细胞分泌的IFN-γ、IL-2以及Th-17细胞分泌的TNF-α、IL-17等炎性细胞因子水平升高；同时由Treg细胞和Th2细胞分泌的抗炎细胞因子，如IL-4、IL-10及IL-35等具有抑制性的细胞因子水平减低[11]。因此，Thl7/Treg、Th1/Th2细胞间的平衡与失衡和疾病的发生发展与转归有密切的相关性。

TNF-α的水平与关节炎的严重影响程度之间呈正显著相关，可增加滑膜及内皮细胞中成纤维细胞生长因子的释放，还可以促进巨噬细胞、滑膜细胞、成纤细胞和软骨细胞产生IL-1、IL-8等炎性细胞因子，从而使白细胞向关节腔内汇集，加重了组织的损伤[12]。TNF-α和IL-1在多数情况下表现为协同性生物学效应，是炎症、组织损伤及免疫反应的主要介质，在RA的发病机制中占有重要地位。IL-2可诱导NK细胞、T淋巴细胞等杀伤细胞的分化，使之产生IFN-γ、TNF-α等细胞因子，所以可通过减少血清IL-2的含量改善和治疗RA[13]。IL-17 是另外一种与炎症疾病有关的促炎细胞因子，在患者发病期间，可见外周血中的Th17细胞比率明显增高[14]，并且与TNF-α及IL-1一同在诱导细胞因子的表达以及骨关节病变中具有协同增强效应[15]，从而致使RA炎症进一步发展。IL-10则主要是由Th2细胞产生，它可以往下调节巨噬细胞的抗原提呈功能，具有一定的免疫抑制作用和抗炎作用。研究显示，IL-10可通过抑制致炎因子的产生来减少淋巴细胞向病变关节的迁移，从而可抑制TNF-α和IL-1的作用[16]，达到对软骨细胞的保护作用。

藏医脉泻疗法也可称为利尿疗法，临床观察发现其对类风湿关节炎有较好的疗效。脉泻疗法可分为四步分别进行，首先是脉泻前准备，给予患者服用收敛药物，可将扩散的病邪收拢到一起，令患者早上服用二十五味大汤散，以初步调和隆、培根和赤巴；在中午时改为服用二十五味驴血丸，可以除湿、祛风及干黄水；在晚上则让患者服用三果汤以调和气血并清除内热，3个时段的药物不可混淆。对于患有尿路梗阻、扭曲及结节等相关肾脏疾病的患者可以加服八味雪蛙丸，达到疏通尿路经络和尿道的作用。其次是脉泻治疗前进行药浴，可以通过药浴发汗和缓解症状和炎性反应，从而达到软化结缔组织、净化血液、消除滑膜水肿以及逐步恢复关节功能的作用，一般选用五味甘露汤用以活血化瘀、清热解毒、补肾强腰、利湿通络，并可改善四肢的僵硬痉挛。药浴后用酥油涂擦按摩全身(腹部除外)，加强疏通经络、流通气血的作用。随后开始正式进行脉泻治疗，令脉窍开通，速破病邪。在药浴的第3天内服花椒、冬葵果汤剂使诸脉窍开通；服用四味清道剂散帮助快速攻破病邪，服用五味引发剂散以引邪外出，服用十一味南杰斯泻丸以破血消癓、消积散结及活血化瘀；再次服用五味引发剂散，以进一步促进尿道和血管扩散，将隐藏在内的病邪引发出来。在以上药物的综合作用下，可见患者有周身麻木、疼痛，尤其在患病部位表现更加明显，同时伴下腹部有灼热感、前阴瘙痒、发胀、发热、黄水从尿道中一点点地不断流出，从而起到祛除黄水、改善症状的效果。最后是脉泻治疗后调理，通过进一步对饮食和起居的调理，达到最终的治疗目的[6]。

有研究表明，二十五味驴血丸可以显著降低胶原诱导性关节炎大鼠血清中的IL-17A含量，通过调节Th17/Treg细胞之间的平衡达到治疗RA的目的[17]。三果汤能有效抑制小鼠的炎性介质TNF-α分泌，与非甾体抗炎药进行对比有很好的抗炎作用[18]。由此可见，完整系统的脉泻治疗可影响RA相关的细胞因子，从而发挥一定的抗炎作用，降低关节炎发病的严重程度，对过度的免疫反应有抑制作用，对软骨细胞能达到保护作用。而此类相关细胞因子水平的改变，可能为藏医脉泻疗法改善RA症状的内在因素。

在脉泻治疗的诸多药物中，斑蝥的研究资料较多，小鼠急性实验中心肌纤维出现明显浊肿，肝细胞可见浊肿、脂变，肺脾出现瘀血，并可见小范围出血，肾小管上皮也可见浊肿。内服出现中毒者，临床表现为口、咽部有烧灼感，伴有恶心呕吐或呕血丝、血块，同时有腹部绞痛等剧烈的不适反应，并出现不同程度的血尿及中毒性肾炎症状，但大多数患者经过及时且有效的救治后均可恢复。在本研究中，有几例患者出现恶心呕吐、尿潜血阳性以及肾功能异常，很可能与斑蝥的使用有关。其他的不良反应还包括头晕、心电图改变，这可能与药物治疗中对心脑血管的影响有关，但需进一步研究和证实。本研究所出现的不良反应均较轻微，多可自行恢复。

本研究探讨了藏医脉泻疗法在治疗RA中对相关细胞因子TNF-α、IL-2、IL-10、IL-17的影响，显示出藏医脉泻疗法可通过对相关细胞因子的调节而使RA得以改善，从细胞因子层面解释了藏医脉泻疗法治疗RA的治疗机制。为进一步探讨藏医脉泻疗法的治疗机制，并为在临床中发挥更大的治疗作用，提供了基础研究结果。同时本研究由于收集病例较少、样本量不足、缺乏对照组研究，使得研究结果存在一定的局限性。

综上所述，藏医脉泻疗法治疗RA的临床疗效满意，对患者的临床症状、体征和实验室指标均有明显的改善作用。同时在治疗过程中出现的不良反应也比较轻微，患者有较好的耐受性，可见藏医脉泻疗法值得临床推广用于治疗RA。但由于本研究样本量较小，故仍需进一步深入研究。