心包内主肺动脉穿透伤1例

王 科，王 飞，张 超，殷文杰,邢红英

中国人民解放军联勤保障部队第九六九医院胸外科，呼和浩特 010051

和平时期，心脏锐器伤发生较少，但临床情况危急，大多死于现场或伤后短时间内，存活病例中心包内主肺动脉穿透伤鲜有报道。笔者报道1例心脏大血管穿透伤患者，经急诊抢救恢复良好出院。

临床资料

1一般资料患者男性，37岁。因饮酒时与人发生斗殴被改锥刺伤左侧胸部20min入笔者医院急诊科。伤后即出现意识淡漠、呼吸困难，来院时脉搏150次/min，呼吸32次/min，血压50/30mmHg，意识淡漠、躁动，呼气有酒味，双侧瞳孔6mm,直接、间接对光反射迟钝，左侧胸壁第1肋间锁中线处见一伤口，长约8mm，伤口无明显出血。急诊科给予液体复苏、抗休克治疗的同时行头颅CT、胸部CT、腹部彩超等检查，3h后，患者休克仍未见明显改善，意识淡漠，脉搏>140次/min，呼吸30次/min左右，血压60/40mmHg，无尿。神经科会诊后除外神经系统损伤；胸外科会诊见患者面色苍白，肢体湿冷，低血压、颈静脉怒张、心音遥远“Beck三联征” (Beck’s triad)，诊断为心脏大血管穿透伤，急性心脏压塞，创伤失血性休克，左侧开放性血气胸(积气极少)。伤后3h15min行心包穿刺置管引流，伤后4h入麻醉科行剖胸手术。

2治疗与结果于床边急行剑突下心包穿刺置管引流术，抽出血性心包积液30mL后患者意识转清醒，双侧瞳孔大小3mm，对光反射灵敏，血压回升90/60mmHg，脉搏120次/min，呼吸26次/min，呼吸困难缓解；保持引流通畅，患者由急诊科送入麻醉科行紧急手术。快速深静脉置管、桡动脉置管及全麻气管插管，取左侧第4肋间前外侧切口进胸。从心包置管引流到切开心包探查，心包引流管共引流出血性液80mL，清除胸腔内积血及血块约1 000mL。术中见伤道沿左侧第1肋间进入，紧贴左无名静脉下缘，刺入心包大血管根部反折处破口与体表大小相当，有少量血液涌出；沿心包破口在膈神经前方切开心包，清除心包内积血及纤维素样物约20mL，见主肺动脉左前壁有一长约8mm破口，未贯通对侧壁，破口渗血，触之即有血液涌出，用无损伤侧壁血管钳钳夹肺动脉破口处，用4-0无损伤线连续缝合，修补后无漏血；继续探查心包腔，见术前所置心包引流管位于心包腔内，心脏及肺动脉表面未触及异常震颤。敞开心包长度6cm，探查胸腔内无其他损伤，保留心包引流管及放置胸腔引流管1根，术毕。术后常规治疗，心包引流管术后第1天引流出淡红色液80mL，第2天引流出淡黄色液30mL，第3天引流出淡黄色液3mL，行床旁X线检查提示心脏大小形态正常后拔除心包引流管；胸腔引流管于术后第1天引流出400mL血性胸液，第2天开始引流液颜色变浅，至第5天拔除，分别引流出胸液200、150、100、80mL。半个月后，行心脏彩超检查示心脏各结构及心包内未见异常，患者恢复良好出院。

讨 论

心包内主肺动脉穿透伤虽然未伤及心脏房室，但其致伤原因、临床表现与心脏穿透伤高度相似，术前很难作出诊断；而且有相当一部分患者于现场或院前死亡，能生存到达医院的患者大都病情危重，需要临床紧急处置[1]。国内有学者将心脏大血管穿透伤分为三型，急性心脏压塞型、失血性休克型及亚临床型，以“Beck三联征”为主要表现的为心脏压塞型，以大量血胸为主要表现的为失血性休克型，无循环障碍表现的为亚临床型[2]。本例患者主肺动脉穿透出血，心包有破口使心包内压力部分释放，虽在一定程度上减轻了心脏压塞,但肺动脉血液不断涌出，心包破口小而限制血液外溢，仍有相当部分出血聚集于心包腔内，从而导致急性心脏压塞。本例主肺动脉穿透出血，因为主肺动脉和心包破口较小、血液凝固堵塞破口、心脏压塞等使得失血速度不至于过快，加之急诊积极液体复苏，增加的容量负荷使得腔静脉有一定回心血量，所以历经3h而没有发生心跳呼吸骤停。尽管术前、术中清除失血超过1 000mL，存在创伤失血性休克，但结合急诊胸部CT检查提示心包内积血、左侧胸腔中量积血(图1a)和临床表现，本例可归为急性心脏压塞型，因此尽早解除心脏压塞应该是抢救成功的关键。关于是否进行心包穿刺引流减压，目前存在争议，有学者认为存在假阳性、假阴性结果，以及可能引起的医源性损伤，主张不行心包穿刺[3]。本例患者已明确心包积血，笔者采取了急诊室床旁心包穿刺置管引流术，以最迅捷的措施解除急性心脏压塞，改善血液循环障碍，缩短脑、心脏、肾脏等重要脏器的缺血低氧时间，避免了随时可能发生的心跳呼吸骤停，为开胸手术以及麻醉赢得了时间和创造了条件；开胸切口选择左前外侧切口，既可兼顾快速要求，又避免过多搬动患者加重休克[4]。对于本例患者的救治，笔者体会：(1)对于胸部锐器伤，特别是伤口位于上至锁骨，下至肋弓，两侧至锁骨中线内“心脏损伤危险区”内的患者，临床医师尤其要警惕，一定要尽快、仔细检查分析伤口、伤道，判断伤情；急性心脏压塞、创伤失血性休克都可引起脑灌注压和血流量下降导致脑低氧，可有神智淡漠、瞳孔散大等神经系统表现，要甄别于本例陷于患者醉酒、颅脑损伤等表象干扰。(2)对于急性心脏压塞，一定要重视心包穿刺抽液减压。因为心包相对比较僵硬，急性出血可迅速导致心脏压塞；即使是很少的穿刺引流量，也可引起血流动力学的明显变化。本例患者抽出30mL心包积血后心包内压力明显减小，血液循环障碍立即缓解，与文献报道一致[5]。(3)使用一次性双腔中心静脉导管穿刺引流心包积液[6]，不但有操作简单、不易副损伤的优点，而且效果可靠，可用其中一腔行重力引流，另外一腔接注射器抽液，具有可两腔互换、不易被血块阻塞的优点，方便随时抽除积液(图1b)。(4)心包内的主肺动脉穿透伤，在胸部CT图像上可有破口周围局部积气或因血管搏动产生空隙等表现(图1c)，可为临床诊断提供依据,因此应重视CT在心脏损伤中的诊断作用[7]。

图1 a.急诊胸部CT，可见心包积液和左侧中等量胸腔积液；b.用一次性双腔中心静脉导管行床边剑突下心包穿刺置管引流；c.胸部CT红色箭头指示处显示主肺动脉前壁局部积气、空隙