创伤救治面临的核心问题与能力提升的驱动力

赵小纲

浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科，杭州 310009

创伤是中国青壮年人群的首位死亡原因，道路交通伤造成的健康伤害尤为突出[1]。创伤救治的全过程仍然存在诸多困难和挑战，目前正积极推进创伤中心建设、学术平台搭建、开展专业化培训等工作主动应对上述挑战[2]。欧美独立建制的创伤中心在救治严重创伤患者方面的实践是成功的，而基于中国国情推进的各级综合性医院创伤中心建设和区域创伤救治体系建设则刚起步。当前阶段创伤救治面临的核心问题包括团队能力建设与管理、关键时刻关键技术有效实施以及技术与体系的高效整合。解决核心问题、提升创伤救治能力需要驱动力，包括创新力、规范力和应用力。通过区域创伤救治体系和医院创伤中心建设，期望显著改善死亡快、死亡早和死亡多的问题，如2009—2015年伦敦地区创伤救治体系建设显著降低需要输血创伤患者的总伤死率[3]。驱动解决创伤救治核心问题是未来各级创伤救治中心需要不断实践并使患者获益的有效途径。

1 严重创伤救治面临的核心问题

1.1创伤中心面临创伤团队能力建设与创伤救治流程管理的挑战 创伤救治需要团队协同，不管是实体建制的急诊/创伤外科还是虚体创伤团队，在创伤救治的全过程中，都需要多学科团队(multiple disciplinary team，MDT)参与。根据创伤救治进程，可以分为初始创伤团队(initial trauma team，ITT)和强化治疗团队(intensive care team，ICT)。ITT核心任务是根据创伤初始评估原则快速进行初次评估与紧急处理后，完成从病史详询到全面查体的再次评估，并决策进一步影像学检查需求或是否需要紧急手术以及各部位手术的优先顺序。随着各专科的加入，ITT转化为ICT，ICT的核心任务是以最快的速度开始实施介入/手术，以最短的时间完成介入栓塞/手术止血，同时实施止血复苏策略并进行监护加强治疗。作为创伤救治核心团队，ITT和ICT的程序化制度管理至关重要，包括ITT启动标准和启动机制、ICT全程全责追踪制度、核心成员值备班制度、创伤例会制度以及必要的奖惩制度等，确保在MDT协同救治过程中人员到位和流程畅通。创伤团队能力建设包括技术能力和非技术能力两个方面。技术能力包括颈托、止血带、骨盆带、止血敷料的使用，以及细针穿刺减压、胸腔闭式引流、针对胸腹腔重点超声检查、复苏性主动脉球囊阻断、骨髓腔输液、介入栓塞止血、明确的外科止血手术、开放腹腔、骨盆前后环支架固定、负压封闭引流技术等。非技术能力包括熟悉并实践创伤救治“黄金一小时”理念、损害控制复苏和损害控制外科理念、高比例大量输血和止血复苏早期立即纠正创伤凝血病理念、ICU脏器功能集成支持和加速康复理念，以及团队成员之间如何相互尊重、彼此信任和高效沟通等。技术的获得需要培训，通过标准化、规范化的创伤救治课程如“中国创伤救治培训”(CTCT®)培训后，不同背景的学员创伤处理的理论水平将得到明显提高，且不同背景学员之间课后的理论水平差距会明显缩小[4]。创伤团队非技术能力的养成主要依赖全流程、全要素、高仿真模拟训练获得，此类救治模拟训练应该定期制度化进行，通过训练既能发现团队合作中的亮点，更能发现需要进一步改进的不足和提升的空间。院前院内缺乏有效的信息沟通导致医院创伤团队启动滞后或创伤团队启动标准不切实际；ITT与ICT成员之间显而易见的创伤救治理念冲突，ICT成员没有相对固定无法提供高质量的连续性医疗照护并常存隐性推诿；规范化创伤救治技术培训体系建设处于起步阶段，创伤救治核心医护人员系统化培训覆盖面仍很局限；创伤团队非技术能力养成尚需时日；医院创伤例会和区域创伤例会暴露的问题尚未能有效地转变为流程优化或流程改造的源动力；期待的实体创伤团队救治模式大多还在MDT与会诊模式之间徘徊等，是创伤团队能力建设与创伤救治流程管理方面急需解决的核心问题。

1.2创伤救治关键时刻创伤团队能否高效实施关键技术的挑战 从创伤救治全过程照护的最佳实践看，创伤救治既要关注整体性，更要强调时效性。涉及三个能力：时间窗内全流程推进能力、关键时刻关键技术落地能力和MDT合作体现医院最高救治水平的能力[5]，其中创伤救治关键时刻能否实施关键技术最具挑战。以血流动力学不稳定骨盆骨折救治为例，关键技术实施的挑战包括：出血患者的发现；骨盆带的正确使用；损害控制允许性低血压限制液体复苏直至大出血控制；氨甲环酸的首剂使用时机和第二剂维持必要性；是否使用复苏性主动脉球囊阻断以延长缺血时间；介入时间提前；手术时间提前；骨盆前后环支架外固定是否组合使用腹膜外填塞；骨盆骨折合并广泛皮肤脱套的发现与正确处理；ICU反复评估发现潜在隐匿损伤和脏器功能集成支持；预见性并发症防治；骨盆骨折确定性治疗时机选择和营养-康复-血栓风险评估等。创伤救治关键时刻能否有效实施关键技术首先要基于对目前创伤救治核心技术的深刻认识。世界急诊外科学会关于骨盆骨折最新分类方法认为，只要血流动力学不稳定，不论骨盆环是否稳定都是重度损伤[6],这对ITT更快地评估危及生命的出血和止血决策有直接的指导作用。《新英格兰医学杂志》总结了严重创伤初始救治的七大技术进展[7]，包括使用止血带控制肢体出血、氨甲环酸抗纤维蛋白溶解、允许性低血压限制持续性出血预防创伤相关凝血障碍、“黄金一小时”早期明确的外科控制出血、高比例的大量输血方案、超声检测内出血及气胸和复苏性主动脉球囊阻断早期暂时性控制不可压迫性出血。创伤评估很重要，根据评估结果及时实施相应止血技术更加重要。院前急救与院际转诊的重要任务之一就是要将严重受伤的患者直接转送至合适的创伤中心，尽量缩短受伤至出血控制的时间[8]。

1.3区域创伤救治体系与医院创伤中心建设面临技术与体系能否高效整合的挑战 创伤中心是基于实体或虚体创伤团队，通过多学科合作，为严重创伤患者提供快速评估、紧急处理和高效治疗的院内绿色通道，以降低患者的病死率并改善临床预后，核心是建立围绕严重创伤患者的一体化多学科协同救治医疗体系。区域创伤救治体系是通过建立医疗系统绿色通道进而形成区域协同救治体系，将技术与体系进行整合，有效提高严重创伤患者的救治效率。区域内创伤患者面临院前急救延迟、首诊医院创伤救治能力不足和院际转诊延迟的挑战。在国家创伤医学中心和国家创伤区域医疗中心架构下推进中国地市级区域创伤救治体系建设和中国县市级区域创伤救治体系建设是未来的重要任务。地市级区域创伤救治体系建设首先要基于地市级综合性医院的高级创伤中心建设，通过MDT解决区域内创伤相关临床核心医疗问题。作为区域体系内最高等级的创伤中心，还有必要通过整合区域内相关医院优势技术和力量组成多医院团队(multiple hospital team，MHT)，实现区域内县市级医院MHT平台搭建全覆盖。通过MHT解决县域医院部分专科设置不全、部分专科技术力量不强的问题。县市级综合性医院创伤中心建设要在MDT基础上借力MHT提升医院创伤救治能力，同时要借力县域医共体建设乡镇卫生院抢救室，解决各创伤救治站早期评估处置能力薄弱和患者更安全转运问题。国家创伤区域医疗中心或省级创伤医学中心，有必要通过5G+远程智慧医疗、移动创伤复苏单元或开通空中绿色通道，解决复杂疑难重症创伤患者实时会诊和院际转运问题。

2 解决核心问题提升创伤救治能力的驱动力

区域创伤救治体系和医院创伤中心建设是解决目前创伤救治所面临核心问题的有效途径，在坚持适度或缺原则基础上，始终强调理念更新、管理创新、遵循指南规范和普及应用创伤救治技术，使之成为提升创伤救治能力的源动力，才能真正驱动解决创伤团队能力建设与管理、关键时刻高效实施关键技术以及技术与体系整合等核心问题。

2.1创伤救治理念更新和创伤救治流程管理的创新力 区域创伤例会比较集中暴露的问题是院前急救延迟和院际转诊延迟。从急救现场到患者入急诊室延迟，除了现场评估与处置延迟、就近就急就能力选择医院决策延迟和向目的地医院预警延迟，还包括救护车出车延迟、交通拥堵、交通工具单一等诸多因素，其中以高速公路交通事故伤员救治表现尤为突出。在高速公路交通事故伤员救治过程中，抢救设备不足和夜间值守力量薄弱导致救援响应较慢，“就近送医”机制执行僵化而高速公路周边医疗机构大多等级偏低、优质医疗资源主要集中在市区而送达医院往往创伤急救专家匮乏。探索医警联动高速公路创伤急救工作体系、建设高速公路创伤急救协作网络、组建创伤救治专家团队、建立常态沟通议事机制，是高速公路事故死亡人数“阶梯式”下降的管理创新。院际转诊延迟包括首诊医院是否手术决策延迟和是否转院决策延迟以及转运工具无法满足危重患者监护治疗需求。通过整合区域内相关医院优势技术和力量组成的MHT是解决县域医院部分专科设置不全、部分专科技术力量不强问题的值得实践的有益探索。通过5G+智慧远程医疗结合创伤移动复苏单元和直升机院际转运，将极大助力急诊医疗服务能力的提升[9]。

医院创伤例会制度化十分重要，暴露问题比较集中的是ITT与ICT救治理念的冲突、时间窗内流程推进不力以及人员和技术不足。遵循有理服从原则优化流程甚或进行流程再造相对容易达成，困难的是创伤小组组长的人员选择和能力提升，最艰巨的任务是ITT与ICT成员创伤救治理念的更新和救治共识的达成。对于已经建立实体创伤团队的创伤中心而言，由实体创伤团队成员主导多学科合作相对容易达成共识，流程推进更高效。对于占更多数的只有虚体创伤团队的创伤中心而言，谁更愿意且更有能力主导多学科合作并能快速达成共识面临更大的挑战，并且在救治全过程中面临团队成员不固定、责任人不容易落实或部分成员消极应对等挑战。因此，对虚体创伤中心而言，基于单个患者临时组建的ICT成员有必要主动追踪患者治疗的全过程，作为该患者在院治疗期间的相对固定团队和责任人负责提供加强治疗，直至患者病情稳定可以转入确定性重建/加速康复阶段从而达成人员全程相对固定团队的连续照护。

培训至关重要，国内创伤救治分层培训体系正在逐步完善，通过理论讲座、典型病例讨论、实操工作坊等多种形式，结合流程推演提升综合评估决策能力、技术操作能力和团队协同能力，是推广安全、规范、高效创伤救治理念的最好载体。其中以工作坊的培训形式效果最值得推荐。工作坊培训是一个多人共同参与的场域与过程，透过可视化道具的动手操作，让参与者能够互相沟通，共同思考，提出方案甚至可以实际行动，是促进创伤救治流程改善、精益管理、学习救治新理念、加深救治新认识的系统过程，是创伤团队技术能力与非技术能力整合提升的序化管理最佳实践方式。

2.2遵循创伤救治指南和专家共识的规范力 创伤救治分层培训是从现场到合适医院进而提供有质量治疗的过程链学习，通过培训提升科学实践指南与共识的能力，力求创伤诊治既有规范可循，又不能机械教条。院前急救团队应按伤者年龄、受伤时间、致伤机制、受伤部位、症状体征、院前处理向目的地医院进行规范化信息预警，急诊团队据此决定是否启动创伤团队并做好设备、物品准备及标准防护。在等待患者到达的过程中，创伤团队可以实时指导院前急救团队实施必要的措施确保患者交接前气道安全、有中心脉搏以及无可见的活动性出血。创伤初始评估包括初次评估和二次评估，遵循评估重点至关重要[10]。创伤患者初次评估应顺次关注气道是否安全、是否需要持续压迫或使用止血带控制灾难性大出血、颈椎是否需要保护、通气与氧合能否满足当前需要、是否需要紧急细针穿刺解除导致发生梗阻性休克的张力性气胸或心脏压塞、循环是否稳定、残疾与神经功能评估以及暴露与预防低体温。二次评估要详询病史和全面查体，病史询问包括过敏史、用药史、过去疾病史/妊娠史、最后进食时间与受伤有关的事故/环境。经初始评估发现是出血患者，则实施出血控制集束化策略[11]：院前院内损害控制复苏、院前院内止血带使用、院前院内骨盆带使用、院前院内止血敷料使用、复苏性主动脉球囊阻断、血栓弹力图监测凝血功能、严重纤溶患者应用氨甲环酸以及手术时间提前、介入时间提前和输血患者的目标导向复苏。遵循指南可以显著改善创伤患者结局，前提是对指南与共识推荐意见的背景与证据级别有深刻理解。

2.3创伤救治关键技术的应用力 随着创伤团队的专业化、创伤救治流程的不断优化、持续推进质量改进计划和对创伤救治指南共识理解的不断深入，创伤救治关键技术的掌握和应用逐渐成为迫切需求。骨盆后环不稳定C型钳固定技术、腹膜外填塞技术、介入栓塞止血技术、复苏性主动脉球囊阻断技术、血管再通与桥接技术、开放腹腔技术、负压封闭引流技术以及各专科损害控制外科手术的实施尤为突出，其中的一项或多项技术在各级创伤中心常常成为瓶颈而难以攻克。收治例数少、实际操作机会不多、手术技能难以维护、手术医师畏难顾虑是常见因素。作为创伤中心，有必要借助创伤例会梳理核心团队所面临的显著短板，有条件的医院安排专人学习掌握专项技术，至少对区域创伤救治最高等级的创伤中心要有更高要求，如此才能真正解决区域内创伤救治临床核心医疗问题。创伤复苏单元是创伤早期救治理念集中体现的场所，也是急诊室紧急床旁手术的生命救治岛。杂交手术室是多发伤救治最好的多学科合作平台，通过多科室设备的有机整合，达到多学科协同手术的目的，改善手术的流程和创伤救治的过程。损害控制外科手术和导管介入造影栓塞止血措施的快速实施和全面应用，是各级创伤中心未来发展的重要方向之一。

尽管创伤救治仍然面临诸多困难和挑战，尤其是当前所面临的团队能力建设与管理、关键时刻实施关键技术以及技术与体系的高效整合等核心问题，通过不断创新、努力规范和新技术应用可以驱动核心问题的解决从而提升创伤救治能力。国家卫生健康委员会颁发的《关于进一步提升创伤救治能力的通知》(国卫医办函[2018]477号)[12]是从国家层面的顶层设计统筹推进医院创伤中心建设和区域创伤救治体系建立，将极大地促进各级创伤中心综合能力提升，必将成为以“尽可及资源，予最佳治疗”为目标的创伤救治最重要的机制体制创新驱动力。