熊咬伤致严重头皮撕脱及颅骨骨折1例

雷亚男，罗 珍，李 阳

1.那曲市人民医院重症医学科，西藏 那曲 852000；2.大连医科大学附属第一医院护理部，辽宁 大连 116011；3.那曲市人民医院外二科，西藏 那曲 852000；4.大连医科大学附属第一医院神经外科，辽宁 大连 116011

在内陆地区被熊咬伤的病例比较罕见，而在偏远的山区、牧区，熊袭击人类的事件时有发生。熊咬伤可导致不同程度的组织损伤，轻如皮肤抓伤，重至大面积皮肤撕脱，且常伴有骨折与关节破坏，笔者团队的治疗目的是要最大程度地修复受伤组织及减少术后遗留功能障碍。国内对熊咬伤的报道有限。2020年3月西藏那曲市人民医院重症医学科收治了1例受到棕熊袭击导致头面部严重创伤的牧民，患者来院时病情危重，笔者通过对伤口及时规范的处理、对感染的有效预防和控制以及全面、细致的病情观察和对症处理，最终患者恢复良好，顺利出院。

临床资料

1一般资料患者男性，藏族，21岁，因“熊咬伤致头面部损伤、出血伴头晕15h”入院。查体：生命体征尚平稳，神志清醒，头皮及双耳广泛撕脱，颜面部明显肿胀并见多处撕裂伤，双侧瞳孔正常，右侧听力消失、口角歪斜、鼻唇沟变浅，四肢肌力5级，Babinski征阴性，全身多处皮肤抓伤。头颅CT如图1a～c示：(1)右侧头皮部分及右侧颞骨岩部局部骨质缺如；(2)左侧颞骨粉碎性骨折；(3)左侧额骨局部骨质缺如；(4)气颅；(5)右侧眼眶外侧及右侧颧骨骨折；(6)右侧上颌窦壁骨折；(7)右侧颞骨乳突部撕脱骨折；(8)右侧下颌下关节头断裂脱出。化验示：血红蛋白56g/L，中性粒细胞比率91.9%，血小板62×109/L，活化部分凝血活酶时间118.8s，纤维蛋白原0.45g/L，国际标准化比值4.47。入院诊断：(1)熊咬伤；(2)失血性贫血；(3)开放性颅脑损伤；(4)颅骨凹陷性骨折；(5)颅内积气；(6)凝血功能障碍；(7)头皮、双耳撕脱伤；(8)右侧面瘫；(9)右耳听力丧失；(10)多处软组织损伤。

图1 a.术前CT(图中箭头)示颅骨多发骨折合并气颅;b.右侧颞骨乳突部撕脱骨折;c.右侧下颌下关节头断裂脱出；d.术中右侧观见大面积头皮撕脱及外耳严重裂伤;e.术中左侧观见头皮撕脱伤及外耳严重裂伤;f.右眼内外眦、右下眼睑、左眼外眦和右上唇角皮肤裂伤;g.伤后2个月复诊,右侧观见伤口愈合良好;h.左侧观见伤口愈合良好;i.右侧面瘫无缓解

讨 论

棕熊的听觉、视觉迟钝，但嗅觉灵敏，对人的气味非常敏感，顺风时可发现1 000m以外的人类。早春季节，冬眠刚结束，食物缺乏，是棕熊伤人的高发季节，或在冬眠期受到惊扰，也是棕熊伤人的重要原因[1-2]。研究表明，棕熊袭击人类的频率有上升趋势[3]。

那曲地域广阔，熊袭击人事件大都发生在偏远的牧区，道路交通不便，很多患者来院就诊已是伤后12～24h。那曲市人民医院每年会收治5例左右被熊袭击的患者，受伤程度轻重不一。这类患者的主要治疗原则包括：(1)止血、纠正休克。(2)彻底清创。这对预防术后感染至关重要，并可促进伤口愈合，使术后瘢痕面积缩小。本例患者伤口污染严重，闻及臭味，术中用大量的过氧化氢、生理盐水、稀释碘伏对伤口反复冲洗，对创面深部彻底探查，清除污染、碎裂严重及坏死的组织、骨质、血凝块，并进行充分引流。(3)组织修复，尽可能恢复组织功能和面容美观。但本例患者右外耳道断裂，右侧颞骨岩部、乳突部、下颌下关节头骨质破坏严重，右侧面神经走行区损伤严重，均无法进行有效修复，导致右耳听力丧失、口腔开合功能受限、右侧面瘫。(4)合理使用抗生素。有文献报道，此类患者主要为需氧革兰阴性杆菌和肠球菌感染，但厌氧菌在人类、猫和狗的口腔菌群中亦很常见，是咬伤口的重要病原体，因此在抗生素应用方面，建议尽早应用广谱抗生素，同时覆盖厌氧菌[4-5]。本例患者来院就医时已距离受伤15h，伤口创面大，故术前给予头孢曲松，术后给予万古霉素、美罗培南及奥硝唑的高级别联合抗生素应用。(5)预防破伤风，注射破伤风抗毒素。(6)加强伤口换药。(7)密切监测各脏器功能，维持内环境稳定，给予营养治疗。营养不良可使免疫功能下降、伤口愈合延迟、出现感染等并发症[6]。(8)心理疏导。突然被大型野生动物袭击、伤口愈合后的瘢痕及暂时或永久性的头面部畸形、功能障碍势必会给患者留下痛苦的回忆、严重的心理创伤乃至创伤后应激障碍(PTSD)[7]。医护人员应加强心理护理，增加与患者的交流和沟通，给予安慰、鼓励，树立信心，缓解自卑感，促进机体康复。

随着人类需求的增长和居住地的不断扩张，人类和野生动物生存环境之间的冲突日益严重，导致人类被野生动物袭击的事件时有发生。医护人员有必要掌握被大型野生动物咬伤的处理原则，为患者提供最佳的治疗和护理方案。此外，应与大自然和谐相处，保护生态环境，加强防范意识、增强认知教育，才是未来避免被野生动物袭击的最佳方式。