重症胸部创伤78例急诊救治体会

杭伟杰,朱 力,项 炜,王大明

苏州大学附属第三医院(常州市第一人民医院)急诊科,江苏 常州 213003

创伤是45岁以下人群首位死亡原因，所有死亡原因的第5位，给社会造成的经济损失位列所有死亡原因第1位[1-2]。其中胸部创伤(thoracic trauma)发生率居创伤的第3～4位，约占创伤外科的20%，居创伤死亡原因的第2位[3]。本文回顾性分析2016年6月—2020年5月笔者医院急诊科收治的重症胸部创伤患者78例，分析总结其临床特点及救治方法。

临床资料

1 一般资料纳入标准：(1)年龄≥14岁；(2)胸部创伤严重程度按简明损伤定级标准(AIS-2005)≥3分。排除标准：(1)既往有严重心肺疾病史；(2)急诊抢救无效死亡。所有研究对象签署知情同意书，本研究获苏州大学附属第三医院伦理委员会批准。

本组男性52例，女性26例；年龄16～78岁，平均46.2岁；损伤严重度评分(injury severity score,ISS)9～56分，平均20.2分。致伤原因：道路交通伤60例(76.9%)，高处坠落伤12例(15.4%)，刀刺伤2例(2.6%)，重物砸伤2例(2.6%)，机器挤压伤1例(1.3%)，钢筋穿透伤1例(1.3%)。本组78例患者中，血气胸72例，肺挫裂伤53例，多发肋骨骨折46例，创伤性膈疝1例，心脏刀刺伤1例，心脏挫伤并心脏压塞1例，纵隔气肿1例。合并损伤情况：合并颅脑损伤56例(71.8%)，四肢骨盆脊柱损伤23例(29.5%)，腹部创伤13例(16.7%)，体表软组织损伤10例(12.8%)。

2治疗患者入院后按ABCDE法(气道、呼吸、循环、功能、暴露和环境控制)进行初次评估，维护呼吸循环稳定，立即行创伤重点超声评估法(focused assessment with sonograph for trauma,FAST)、骨盆X线摄片、全身CT扫描。再按CRASH PLAN(心脏-呼吸-腹部-脊柱-头部-骨盆-肢体-动脉-神经)对伤情进行系统全面地评估。针对不同伤情进行救治。

非手术患者收入急诊病房或急诊重症监护室，对症支持治疗，防治感染等并发症。

抢救室行紧急气管插管12例，胸腔闭式引流术38例，心包穿刺引流术1例。剖胸探查术29例(胸腔镜辅助探查止血21例，常规开胸探查止血6例，经胸膈肌修补1例，心脏修补术1例)，肋骨骨折切开复位内固定手术11例；颅内血肿清除手术25例；剖腹探查术5例；骨折手术19例；血管介入栓塞手术3例；体表软组织清创手术10例。急诊手术遵循损害控制外科原则，简化手术，迅速解除心脏压塞、控制出血和污染，手术时间控制在90min以内。术后送入普通病房或急诊重症监护室，维护呼吸、循环功能，对症支持治疗，防治感染、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)、创伤性凝血病、多器官功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)等并发症，病情平稳后行确定性手术或康复治疗。

3结果本组患者行手术治疗67例，非手术治疗11例。住院期间发生肺部感染20例，并发ARDS 8例，MODS 2例。死亡2例，自动出院3例，转康复科治疗16例，治愈出院57例。死亡患者1例为胸部创伤合并创伤性脾破裂、骨盆骨折、失血性休克，抢救室大量补液输血抗休克治疗后，手术行脾脏切除+髂内动脉栓塞，术后12h死亡。1例术后发生MODS，抢救无效死亡。自动出院3例，2例合并颅脑损伤，家属放弃治疗要求出院；1例家属要求转当地医院，后电话随访3个月恢复良好。

讨 论

随着社会的发展，各类创伤发生率逐年上升。重症胸部创伤多由高能量损伤引起，如高速高能量撞击伤、高处坠落伤、机器挤压伤，并常合并有其他部位损伤，伤情常严重且复杂[4]。本组患者致伤原因道路交通伤(76.9%)最多见，合并颅脑损伤(71.8%)最多。严重胸部创伤致死原因主要有张力性气胸、胸腔内血管损伤导致的大出血(失血性休克)、心脏压塞等[5]。本组2例患者死亡原因分别为严重失血性休克和术后MODS。本科室大部分医师接受了“中国创伤救治培训”(CTCT®)培训，能够及时发现威胁生命的问题，针对这些问题，能在急诊室熟练运用胸腔闭式引流术、液体复苏、骨髓腔穿刺输液等技术迅速有效处置。

创伤性气胸的肺、支气管、胸壁损伤创口可形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致张力性气胸。张力性气胸通常表现为呼吸困难，发病急，病情发展迅速，在很短的时间内甚至来不及确诊的情况下发生呼吸、心跳停止。在处理张力性气胸时首选粗针穿刺，然后再准备实施胸腔闭式引流术[6]。对于胸腔闭式引流无法控制的气胸患者应及时行剖胸探查。

创伤致失血性休克患者应在抢救室条件下快速有效地控制活动性出血,纠正休克和低氧血症，避免“死亡三联征”(严重酸中毒、低体温、凝血功能障碍)的发生。FAST检查或CT检查证实大量胸腔积液或积气、胸腔闭式引流后提示活动性出血患者，则快速建立输液通道，输血抗休克同时送手术室剖胸探查。除常规静脉通路和中心静脉通路，笔者科室已常规开展骨髓腔穿刺输液，此方法已获得广泛认可[7]，实践也取得了较好的临床效果。创伤失血性休克的液体复苏，在未控制前采取损害控制复苏策略，包括以下四点：(1)最少量的晶体复苏液；(2)允许性低血压；(3)平衡比例的血液制品；(4)目标导向地纠正凝血功能障碍[8]。结合笔者医院急诊室及输血科实际情况，患者送达急诊室初期，使用平衡盐溶液的醋酸钠林格液进行复苏，完成交叉配血后使用血浆与红细胞进行血液复苏，成分比例为1∶1。

心脏压塞由心脏损伤引起，心脏损伤是创伤死亡的重要原因。急诊心脏损伤的诊断主要依靠连续的生命体征监测、心脏超声及CT检查。心脏损伤若合并心包破口大，则可能表现为血胸和失血性休克，若心包无破口，则表现为心脏压塞。张力性气胸也可表现心脏压塞的体征，需加以鉴别。明确心脏压塞的患者，应迅速处理解除压塞，可根据具体情况选择急诊室心包穿刺引流、剖胸探查术。

针对不同类型的胸部创伤，结合笔者科室的救治经验和文献复习，总结如下。(1)血气胸：对于此类患者，急诊科医师快速识别并行胸腔闭式引流术是抢救的关键。当存在大量血胸>1 500mL或引流>200mL/h连续3h、大量气体从引流管漏出、连枷胸合并血气胸时，应急诊剖胸探查。随着电视胸腔镜技术的发展，胸腔镜辅助下探查可同时对胸部创伤行诊断和治疗，较传统开胸能更为全面地探查胸腔，减少手术损伤[9]。(2)多发肋骨骨折：多发肋骨骨折约占胸部创伤的85%[10]，随着CT等影像技术的发展，多发肋骨骨折的诊断准确率不断提高。由于内固定材料的不断发展，多发肋骨骨折的治疗也由传统的加压包扎、布巾钳悬吊等胸廓外固定发展为现在的手术内固定为主。及时有效的内固定能有效恢复患者胸廓完整性，纠正反常呼吸，减轻患者疼痛，较少发生肺部感染、肺不张等并发症，加速患者功能恢复[11]。(3)肺挫裂伤：肺挫裂伤是以肺组织和肺间质充血、水肿或出血为表现的病变，胸部CT可及时明确诊断。如果不及时早期治疗，可发展为进行性血胸或ARDS[12]。胸腔镜技术的普及使得临床医师对肺挫裂伤的手术治疗更为积极主动。手术应尽可能行肺组织的修补止血；对于挫伤严重，广泛出血实变、淤血肿胀的肺组织，则应在尽量保留肺组织、减轻肺功能损伤的前提下行局部肺切除术[13]。(4)心脏及大血管损伤：心脏及大血管损伤是胸部创伤中最为凶险的类型，此类患者往往在送达医院抢救室前即已死亡[14]。本组2例心脏损伤患者，1例为心脏刀刺伤，送达急诊室时生命体征平稳，FAST证实少量心包积液，后血压逐渐下降，迅速将患者送至手术室开胸行心脏修补术，预后良好。另1例为交通事故导致方向盘顶伤胸部，心前区疼痛，检查中出现血压下降、颈静脉怒张，考虑心脏压塞，急诊床边行B超引导下心包穿刺引流术，后收治入院，康复出院。得益于心脏超声、螺旋CT等检查技术的发展，心脏大血管损伤的诊断准确率不断提高，但此类患者往往病情凶险，来不及做辅助检查，需要急诊医师迅速判断决策治疗。有学者将心脏穿刺伤分为临床型、亚临床型及濒死型，并以此选择手术室剖胸、急诊室剖胸、剑突下小切口心包探查，取得了满意的效果[15-16]。随着血管介入技术的发展，创伤性大血管损伤也不仅限于非手术治疗和开放手术，可根据患者一般情况、损伤程度及部位等选择血管内覆膜支架植入术[17]。虽然尚无大样本的创伤性大血管损伤开放手术与血管内覆膜支架植入手术的随机对照研究，但目前均主张首选血管内覆膜支架植入手术[18]。(5)膈肌损伤：胸腹联合伤容易发生膈肌间接损伤，但此类患者往往受伤初期临床表现不典型，容易漏诊，造成膈疝后膈肌裂口逐渐扩大[19]，而钝性膈肌破裂导致的膈疝往往延迟发生[20]。胸腔镜辅助下的剖胸探查能及时发现膈肌细小损伤并及时处理，患者手术创伤小，并发症少，恢复快[21]。

重症胸部创伤多由高能量损伤造成，起病急，伤情危重，且往往合并其他脏器损伤，给急诊救治造成了很大困难。针对此类损伤，建立高效的一体化创伤救治中心，组织多学科诊疗模式团队(multi disciplinary team,MDT)，加强专业的创伤医护人员培训是提高救治成功率的关键。近年来，体外膜氧合(ECMO)等新技术不断运用到严重胸部创伤的抢救中，取得了令人鼓舞的效果[22]。相信随着救治技术革新及创伤救治理念的更新，严重胸部创伤救治水平必将取得更大的提高。