甘肃“马拉松事故”对低温环境战伤救治的启示

杨 策，龙在云，王海燕，李 森，余 静，刘 媛，高 洁，王永堂，严 军

陆军军医大学大坪医院野战外科研究部特殊环境战伤防治研究室,创伤烧伤与复合伤国家重点实验室,重庆 400042

2021年5月22日，甘肃省白银市黄河石林山地马拉松百公里越野赛偶遇极端意外天气。172人参赛者中因失温症(hypothermia)造成21人死亡，8人受伤，伤亡率16.86%。

1 失温症病因学及临床表现

失温症又称低温症、低体温症，是人体热量流失大于热量补给造成人体核心区(大脑、心肺等主要生命器官)温度<35.0°C(95.0°F)出现的病理生理反应[1-2]。失温症见于任何季节、任何环境。高原、山地、沙漠、海域等特殊环境的特定温度、湿度和风力条件，以及寒冷季节、严重创伤、体温调节中枢受损及其他危重疾患迁延是失温症发生的重要条件或高危因素[3-5]。失温症的症状主要取决于体温。轻度失温可能造成颤抖，意识清醒但缺乏自我照护能力；中度失温时颤抖症状可存在或消失，出现精神障碍但尚有意识；重度失温时无意识，颤抖症状消失，有时会有反常脱衣现象，甚至心源性猝死。近年来虽然有积极的院内医疗措施，但中重度失温症伤病员病死率仍可达到40%。失温症作为危及人体多系统生理功能的意外伤害[6-8]，与冻伤相比，可以在常规非冻伤条件下发生，常常因为高强度运动、大量散热、能量补充不足、保温措施不佳而导致体温短时间内骤降，最终因为核心体温无法维持生命循环而衰竭死亡。失温症包括暴露型和浸泡型，分别对应寒冷空气环境逐渐失温、低温水域环境浸泡或淹溺突发性失温[4,9]。在海战中舰艇被击中或沉没，或抢滩登陆时，或海难沉船时，身体浸泡在海水或江水中。由于海水的热传导速度为空气的15～20倍，落水人员如不能尽快获救易发生失温症，如合并战创伤会进一步增加失温症发生风险。回顾近代战争历史，因环境因素导致失温症造成的大量非战斗减员并不鲜见[10]，遭受战创伤的伤员及老幼年龄群体因体温调节功能差、能量补充不足等原因易发生失温症。

2 甘肃马拉松失温伤亡事故原因分析

(1)事发地当天天气较热、少雨，越野赛段局部出现冰雹、冻雨、大风灾害，是主观原因；(2)组织实施过程中，因麻痹大意缺乏科学精准的医疗救援和前瞻性防灾减灾预案，在位的救援人员不熟悉救援程序和应急处置方案；(3)参赛人员对环境天气等意外因素缺乏警惕戒惧之心。

3 失温症诊断分级变迁

失温症的现场医学判别对于伤员分拣、救治和后送等医疗资源配置和决策至关重要。2003年，国际山地急诊医学委员会(International Commission for Mountain Emergency Medicine,ICAR MedCom)提供的瑞士方案，推荐伤员意识、颤抖、心脏功能和核心体温作为基本诊断指标，将失温症伤员由轻到重分为五级[11]。血清钾浓度可用于失温症患者伤情辅助分级，超过12mmol/L，死亡不可避免。2021年ICAR MedCom做出指南更新[12-13]，认为意识水平与核心体温呈线性关系，提出意识状态是失温症分级的基本指标，在核心体温难以现场精确测量情况下可间接估计心搏骤停的风险。为简化事故现场分级，对于失温症患者意识判断，修订版Swiss系统推荐以AVPU(警觉、语言、疼痛和无反应首字母缩写)法替代格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分法[12,14-15]，即轻度、中度和重度失温症意识状态分别评估为A、V、P或U，且AVPU分级与GCS有相关性[16]。同时，鉴于现场测定核心体温的不确定性且影响因素较多[17-19]，建议以心搏骤停风险取代核心体温指标。

4 失温症救护措施优化

4.1基本原则

4.1.1科学保温和复温：尽快找到避风场所，或扎营保存体力；尽快穿戴或覆盖衣物、棉被、睡袋、保温毯等，更换被汗水、雨水、雪水等浸湿的衣物，减少机体热量继续流失；轻度低体温时适当运动可以增加热量，但如果体温持续下降须立刻停止运动并且向周边求助[20]。快速启动回温法(rapid active rewarming)是迄今最有效的治疗方法[21]，力争在伤后8h内完成。

4.1.2酌情补充热量：取暖装置供热；饮用热水，食用含糖流食；在睡袋中与健康人相拥，或在其中放置暖水袋。

4.1.3医疗救护：医用加温装备：体温<31℃时人工复温，升至32℃时可自热复温，以皮温达36℃左右为宜。加温装备复温时，须警惕体温后降(核心体温降低1～2℃)和酸中毒症(酸性代谢产物引发复温休克)，出现心搏骤停[16,19]。

补充能量液体；温热生理盐水灌肠；体外循环调温器复温。

为多数心律不齐伤员提供支持治疗。心脏起搏和阿托品通常对心动过缓无效，不建议使用。对心室纤维性颤动患者，在复温至30℃以上时，按高级心脏生命支持(advanced cardiac life support，ACLS)规程执行心肺复苏和除颤[22]。对心搏骤停复苏患者，除患者胸部被冻结或呼吸道内已积冰以外，应在终止复苏努力之前将其恢复到32℃的中心温度，严禁摩擦或按摩已经冻伤的肢体；严禁加热四肢、搓手搓脚；严禁饮酒。

4.2分类救治

4.2.1轻度失温阶段(体温32～35℃)：间接外部复温，去除湿冷衣物，使用保温毯、含糖饮料口服补液为主。

4.2.2中度失温阶段(体温28～32℃)：间接外部复温+主动外部复温。以电热或机械力温暖的空气毯+常规无创复温治疗(静脉输注温暖液体，吸入温暖加湿氧气)为主。

4.2.3重度失温阶段(体温< 28℃)：主动内部复温。以静脉输入预温液体、吸入温暖加湿氧气、膀胱和胃复温，少数情况下可使用胸腔或腹膜灌洗、中央动脉-静脉或静脉-静脉复温(central arteriovenous or venovenous rewarming)、体外循环、透析为主。

5 失温伤亡事故对低温环境战伤救援的启示

从战时卫勤保障角度分析，特别需要在特殊战训环境(高原、沙漠、海水浸泡、山地、冰川)条件下对意外气候条件制定失温症应急预案。重视在局地气温骤降，出现冰雹、冻雨、大风灾害性天气时，尽量不要外训。虽然事故发生地段海拔平均约2 000m，不属于高原环境，但针对高原作战方向，失温伤害往往与低氧、低气压等损伤因素合并存在，在战伤条件下，救治难度增大，康复时间延长，需要制定针对特殊环境因素的战伤失温症防治技术方案。

在应急救援方面，提高对高原或非高原地区会导致机体失温症的认知。平时加强群体性失温伤亡事件的救援演练，制定多种应对突发事件的应急预案。建议借鉴美军失温症管理和预防方案，科学处置院前失温症[23]，并在新版《战伤救治规则》中增加相关内容，减少非战争性环境因素造成的减员。

在救援条件上，由于应急预案不完善或执行不力，导致伤亡人员在有限生存时限(多数从感觉明显不适如手脚麻木到意识丧失仅数分钟)内，地面救援常难以奏效。在天气条件允许情况下，需要在救援黄金时限内启动战区陆航直升机勤务支援。同时，从单兵搜救角度需要在特殊环境战备条件下配置和完善生命体征智能反馈穿戴装置、空间定位锁定系统(大功率对讲装置、山地GPS定位升级装置、北斗卫星定位装置、蜂鸣定位功能电子伤票[24])及必要的搜救设施装备(热成像无人机、雷达探测仪等)，便于空地联合、精准搜救。在单兵防护装具方面，针对极端气候条件，研发包裹性好、贴合性强的保温装具，以及集轻量化、高韧性、自发热、便携式于一体的特殊环境保温装备护具(如绝缘加热包、寒区战伤救治用发热手套等[25])。

在后送方面，我军需要加强陆航直升机、全地形救护车对失温症及合并其他战伤伤员的高效转运后送，确保后送、监护与救治一体化。保障重度失温症伤员就地抢救、轻症伤员就地治疗，其他失温症伤员积极后送。后送工具须具有复温保暖设施，以及特殊环境条件下地理(山地颠簸、冰川或达坂打滑)和气候(低氧、低气压、强紫外线)条件的科学应对措施。