后Pilon骨折的诊治现状与进展

杨茂赓，刘 义，陈永成，杨彦熙，吴 迪

昆明医科大学第一附属医院创伤中心，昆明 650000

胫骨远端干骺端向脚踝延伸形成结实的承重支柱，是胫骨远端广泛的关节承重部位，轴向应力作用于该位置引起的关节内爆裂骨折称为Pilon骨折[1]。尽管已有许多研究，但仍有许多悬而未决的问题，仅仅是后部骨折块的治疗，临床结果不令人满意[2-4]。当Pilon骨折在遭受旋转力与轴向载荷结合的复合暴力时，后部会出现携带关节面塌陷的骨折块[5],Hansen[6]使用“后Pilon骨折”定义这种模式。其特征是胫骨后缘骨折向后内侧延伸，包括一部分内踝骨折，并伴随不同程度的关节面压缩[7-9]。

既往有关后Pilon骨折的文献较少，这是因为大部分都被划分为后踝骨折，在被描述为累及后踝的三踝骨折中，后Pilon骨折出现率最高可达20%，最近后Pilon骨折也因其临床治疗结果不佳而逐渐被骨科医师所重视[9-10]。后Pilon骨折的治疗一直有争议，其中一个主要原因是缺乏对这些损伤普遍接受的分类和内固定标准，本文的目的是回顾这一领域现有的概念。

1 致伤机制

胫骨远端骨折普遍被认为可能由两种致伤机制导致：旋转或垂直的轴向载荷[5]。Hansen[6]在患者中观察到旋转与轴向暴力相结合可以导致胫骨远端后方一种特殊的骨折模式，并使用术语“后Pilon骨折”来描述这种组合的模式。Amorosa等[11]在对后Pilon骨折患者的观察中发现损伤不仅涉及后踝骨折，同时还有与旋转相关的内、外踝骨折，CT中发现有后部边缘撞击的表现，这些表现与Hansen的评估类似，即后Pilon骨折是介于低能量旋转性踝关节骨折和高能量轴向负载的Pilon骨折之间的一种独特骨折模式。

近几年研究更关注足部受伤时的位置。Zhang等[8]通过CT横断面图像发现后Pilon骨折中，踝关节屈曲与外踝骨折相关，同时足内翻是后内侧骨块形态的决定因素，损伤中足屈曲加内翻共同决定了后Pilon骨折形态。目前致伤机制大多是研究者根据骨折CT形态进行的经验性推导。张光明等[12]进行有限元分析结果显示，当踝关节屈曲时，外力首先作用于胫骨远端后内侧而导致该部位骨折，随后后外侧以及腓骨侧在低能量的距骨外旋作用下发生骨折。这一机制细化了后Pilon骨折的损伤过程，但结合之前的文献仍仅能反映部分体内情况，未来仍需根据足部受伤时的位置和外力方向进行更细致的力学分析，为后Pilon骨折的临床治疗提供指导方针。

2 诊断

后Pilon骨折可通过标准的踝关节X线片初步诊断，解剖学上后内侧骨折线危及胫骨后缘，在某些情况下延伸至内踝，在正位片上移位的后内侧骨折块呈现出双层皮质影，表现为“双廓征”，同时在侧位可见近端移位的骨折块，呈“台阶征”[9,13]。当侧位存在关节嵌塞时应高度怀疑[4,10]。当X线片出现上述任何表现时，应进行CT扫描，根据CT图像作出正确诊断，同时综合考虑胫骨后方远端骨折碎片的特点确定内固定放置顺序，以达到最佳的内固定放置效果[5,14]。

区分后Pilon骨折和后踝骨折是很重要的，因为复位、治疗目标不同。后Pilon骨折经常在现行的许多后踝骨折分类中出现，Haraguchi Ⅱ型、Bartoniceks & Rammelt 3型和Mason & Molloy 3型中部分骨折向内侧延伸可归于后Pilon骨折。长久以来，临床习惯将影像学中后踝骨折线沿冠状面延伸至带内踝前丘或超过50%的腓骨切迹作为判断后Pilon骨折的常规标准[8- 9]。

基于Amorosa等[11]的研究基础，Zhang等[8]进一步概括了后Pilon骨折别于传统的三踝骨折的特征：(1)影像学上可发现沿冠状面向内踝后丘或丘间沟延伸的骨折线，常累及外踝；(2)损伤时有明显的轴向负荷，因此骨折常占胫骨远端关节面25%以上；(3)距骨撞击多位于胫骨后内侧，关节面有冲压伤，骨折随距骨向后移位；(4)X线片上有典型“双廓征”征象。这四条标准总结了一种踝关节后缘骨折与后Pilon骨折的鉴定原则，为诊断提供了全新的思路。

3 分型

自从后Pilon骨折概念提出至今人们提出了许多后Pilon骨折分型，但是由于缺乏统一的诊断标准，目前的分型仍存在很大争议。

2011年，Wang等[13]根据后内踝骨折的病理解剖将后Pilon骨折分为两型，Ⅰ型：包括后外侧和后内侧的两部分骨折，后内侧碎片侵及后丘，将内踝后丘与前丘分开；Ⅱ型：整个内踝和后内侧骨折完整，两个部分相连成一块。Wang的分类第一次为后Pilon骨折提供了诊断思路，但这两种类型的损伤都发生在过度跖屈时，不能完全反映损伤机制以及骨折形态，也不能指导治疗或预测预后。

2013年，Klammer等[15]通过CT检查明确后踝、内踝骨折线形态后将后Pilon骨折分为三型(图1)。Ⅰ型：位于内侧累及内踝后丘的单一后踝骨折块；Ⅱ型：两个独立的后踝骨折(后外侧和后内侧)，后内侧骨折块为粉碎性；Ⅲ型：累及内踝的后内侧两部分骨折。Klammer分型为后Pilon骨折治疗提供了参考，帮助术前计划，优化治疗流程，但该分型未能反映损伤机制，同时有些骨折类型未包括在内，且没有对踝关节稳定性进行判断。

图1 Klammer分型

2013年，俞光荣等[16]在前人研究的基础上，通过CT分析将后Pilon骨折分为三型(图2)。Ⅰ型：后外侧单一的三角形碎片；Ⅱ型：骨折线延伸至内踝后侧的单一骨折块，骨折线为横行或弧形；Ⅲ型：骨折线相较于Ⅱ型更向内踝延伸，前内侧碎片沿骨折线向后外侧碎片上方扩散。俞光荣分型仅基于来自横断面的CT结果，在评估骨折块形状和骨折线延伸方向存在不足，同时分类没有考虑内踝骨折，在与后Pilon骨折累及后踝的共识存在偏差。

图2 俞光荣分型

2019年，Zhang等[8]在之前分型的基础上进一步细化，根据损伤机制及骨折形态提出了后Pilon骨折陆军总医院(AGH)分型(图3)。I型：位于后外侧的单一后踝骨折块，骨折块完整。Ⅱ型：Ⅰ型后踝骨折块被分割为两部分及以上时为Ⅱ型，Ⅱa型：骨折线沿矢状面将后踝骨折块划分为后内侧及后外侧两部分；Ⅱb型：后踝粉碎性骨折。Ⅲ型：后踝骨折合并内踝完全骨折，Ⅲa型：后踝骨折线延伸至内踝前丘，伴内踝完全性骨折，但前丘和后丘不分离；Ⅲb型：在Ⅲa型的基础上，后踝骨折线累及丘间沟，前丘撕脱性骨折并与后丘分离。

图3 AGH分型

Zhang等[8]提出的分型在损伤机制、反映损伤严重程度上进一步拓宽，可能成为关联这些骨折治疗结果的有用工具,但未考量踝关节的稳定性和腓骨切迹的完整性，在指导临床决策仍有一定缺陷。该分类的预后价值以及可靠性和重复性需要进一步的研究确定。综合而言，AGH分型思路来源于损伤模式和骨折形态，是目前较实用的后Pilon骨折分型。

4 治疗

虽然该区域骨折的定义和分类存在争议，但大多数学者同意要获得良好的临床预后关键在于解剖复位和稳定固定[10,14,17]，这是预后不良的主要影响因素。后Pilon骨折上附着的下胫腓后韧带会危及关节的稳定性[10]，通过恢复胫腓联合远端的解剖关系，防止脚踝榫眼扩大[18]。后踝在创伤后骨关节炎的发生发展中起着重要作用[19]，当后Pilon骨折延伸至内踝会导致脚踝榫眼宽度的变化，被认为是不稳定的[18]，在临床治疗中有必要选择一种可靠的复位和固定技术。

目前实施切开复位的适应证主要考虑两个方面。如果后方骨折块足够大，恢复关节面对于减少创伤后关节炎和恢复踝关节的稳定性就变得非常重要，传统观念认为当后部骨折超过平面的25%，后部骨折就应作为手术考量的一部分[20]。当后方碎片含有大量关节软骨，必须保证解剖复位，由于没有标准化衡量指标，关节面骨折块大小在反映预后的价值上仍然存在争议[21]。

治疗选择也取决于踝关节韧带等其他伴随损伤[22]。在这些患者中经常能发现下胫腓联合损伤[18]，在Klammer等[15]研究中，有3例后Pilon骨折患者出现胫腓联合损伤，后外侧骨块附着在下胫腓后韧带,这将直接影响后内侧骨块的复位决策。三角韧带深层附着于内踝后丘，当后Pilon骨折累及后丘时踝关节是不稳定的，如果不能识别这种骨折模式，可能产生不良预后[15,21]。

因为常合并踝关节后脱位及关节面塌陷，目前治疗的主流仍然是对绝大多数后Pilon骨折进行切开复位和内固定。手术入路选择中，后外侧或后内侧入路都能很好地显示胫骨后缘[23-24]。Gao等[17]使用后外侧入路，解剖复位率73.9%，踝关节功能评分良好。Hoekstra等[22]和芦浩等[25]使用后内侧入路，术后随访均获得了良好的踝关节功能。单纯入路难以固定时可采用联合入路进行固定。张述才等[26]使用联合入路，随访18例患者中15例踝关节功能恢复良好。回顾的文献中，使用AGH分型指导手术更符合笔者的临床经验。AGH分型的I型建议直接采用后外侧人路。Ⅱa型骨折可采用后外侧切口显露，部分需要联合后内侧切口对骨折块进行暴露，Ⅱb型及Ⅲ型骨折推荐后外侧入路联合后内侧入路。笔者建议的手术入路可以清楚而直接地显示骨折块及关节面。在笔者的实践中使用后外侧显露更多见，该入路可以同时固定合并的腓骨远端骨折，且局部软组织较厚，术后并发症少。

4.1固定方式 后Pilon骨折可采用后方钢板固定、前向后或后向前螺钉固定。间接复位和螺钉固定较其他方式不能提供持续复位，骨折复位经常因血肿机化和骨痂形成而导致复位不良[10]。赵宏谋等[27]的研究发现前向后螺钉固定的复位丢失率为22%，力学强度也是最低的，进行直接复位时，螺钉从后向前固定强度可达到临床预期，效果与后侧支撑钢板相同。张俊等[28]的研究也得到了类似结果，但螺钉内固定力学稳定性差，术后需要石膏辅助固定。同时在孔祥如等[29]的研究中，后向前螺钉固定病例观察到了皮肤症状，1例因复位丢失发生骨关节炎。因此，笔者不建议应用空心螺钉，在临床决策时应首选后侧接骨板治疗后Pilon骨折。

4.2笔者治疗经验 在笔者实践中，采用通过后路的支撑钢板固定可以更稳定地固定后Pilon骨折，并移除或复位压缩的间隙骨折。后外侧和后内侧入路都有其适应证，在大多数病例中后外侧入路就足够提供良好的显露，只有当后内侧骨块不能通过后外侧切口复位时，才会使用额外的切口。切口的选择不应标准化，应强调CT在手术选择中的重要性，使用能直接暴露骨折最大区域的外科切口，增加解剖复位的机会。在解剖复位并稳定固定后Pilon骨折所有伴发的内、外踝骨折后，术中再次评估踝关节的稳定性。

总之，改善后Pilon骨折诊断的准确性和及时性仍然是骨科医师的重点。熟悉后Pilon骨折的各种影像学特征，并了解合并损伤的机制有助于及时、准确地诊断后Pilon骨折并避免误诊。手术治疗是在综合评估后Pilon骨折的三维轮廓、伴随的关节损伤及关节稳定性检查的基础上做出的。目前主流倾向于对绝大多数后Pilon骨折进行切开复位和内固定，后Pilon骨折预后关键在于解剖复位和稳定固定。手术应熟练掌握后外侧和后内侧入路，掌握直接复位技术。现代植入物提供了广泛的选择，支撑钢板为患者提供了更好的结果。有必要进行进一步的生物力学研究，以及通过大型的多中心研究总结后Pilon骨折和踝关节相关损伤有关的预后因素，为后Pilon骨折的临床诊疗提供更有效的指导。