桡侧及背侧柱固定治疗桡骨远端粉碎性骨折

刘跃，徐忠世，赖鸿辉

（暨南大学第二临床医学院，广东 深圳 518020）

0 引言

在临床上，桡骨远端粉碎性骨折是常见的骨折之一，其发生率约为17%[1]。通常桡骨远端骨折治疗以手法复位固定。由于年轻患者发生骨折时多为高能量损伤，骨折常呈粉碎性，且关节周围损伤较为严重，韧带的间接复位作用受到了损伤，所以传统手法复位无法完全恢复其关节功能；而且年轻患者对腕关节功能要求较高，如只进行手法复位可能会影响其日常生活。高能量暴力损伤可使桡腕关节的关节面移位大于2 cm，进而增加的腕关节局部应力作用于尺骨，使得腕关节结构发生移位，影响关节活动，从而造成创伤性关节炎[2]。采取手法复位固定治疗老年桡骨远端骨折后其腕关节功能优良率为78.4%[3]。随着手术技术的不断提高，器材以及设备的不断完善，现在临床上对桡骨远端粉碎性骨折更加倾向于手术治疗，且双钢板内固定常获得较好地疗效[4]。本课题以三柱理论为指导，对暨南大学第二临床医学院91例桡骨远端粉碎性骨折应用桡侧及背侧锁定接骨板内固定治疗技术，取得良好的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料。2012年1月至2019年12月选取91例暨南大学第二临床医学院收治患者，其中男43例，女48例，年龄25～75岁，平均（46.8±14.40）岁，按AO分型，其中B2型14例，平均（43.2±16.78）岁，B3型16例，平均（51.38±15.47）岁，C1型23例，平均（45.57±12.23）岁，C2型24例，平均（52.5±15.23）岁，C3型14例，平均（36.79±5.58）岁。骨折原因：交通事故51例，意外跌伤40例。纳入标准：AO分型为B2-3或C1-3桡骨远端粉碎性复杂骨折患者，所有患者均经X线片检查及必要的CT检查。排除标准：开放性骨折、继发性骨折、严重肝肾功能异常、凝血功能异常、患有传染病、精神性疾病的患者。

1.2 方法。取患者仰卧位、上肢外展，通过臂丛神经阻滞麻醉。背侧入路，依次切开皮肤、皮下组织，从拇长伸肌腱与指总伸肌腱的间隙进入，将拇长伸肌腱牵向桡侧，指总伸肌腱、示指固有伸肌腱牵向尺侧，显露桡骨远端背侧及桡侧。掌侧入路，从桡侧屈肌腱与桡动脉的间隙进入，期间注意保护桡动脉；将桡侧腕屈肌腱及正中神经拉向尺侧，注意保护正中神经，剥离部分旋前方肌，暴露桡骨远端骨折端，必要时切开腕关节的关节囊以暴露出桡腕关节。手术过程中，尽量复位以恢复桡骨茎突的长度、掌倾角、尺偏角及桡骨高度，并用克氏针临时固定，所有骨折术中均行C型臂透视，了解复位情况及接骨板位置，对于C型骨折如透视下复位不满意，可通过掌背侧联合切口固定。如骨折压缩造成的骨骼缺损，通过取自身骨骼进行植骨或者用同种异体骨进行植骨，重建解剖形态；在距桡腕关节面1.0～2.0 cm处选择合适的AO锁定解剖接骨板进行内固定，如有必要，则临时保留克氏针，后期再进行拔除。

1.3 观察指标及评价标准。术后进行2～12个月的随访，根据Dienst腕关节功能评定标准评估患者腕关节恢复情况，术后进行2～12个月的随访，按照腕关节Dienst评分：腕关节有无疼痛，活动是否受限，功能有无损伤影响，握力是否与对侧相同，掌屈或背伸活动范围等进行疗效评估。

1.4 统计学处理。本研究数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析和处理，计数资料以率（%）表示。

2 结果

术后所有患者均获得随访，随访率100%，随访时间为术后2～12个月，结果如下表所示。所有患者均痊愈，取得了良好的疗效，其中优75例，良12例，可4例，优良率为95.6%。骨折愈合时间为2～6个月，术后未出现感染、内固定松动等并发症，见表1。

表1 根据Dienst腕关节功能评定标准评定结果

3 讨论

本组病例应用双侧锁定解剖接骨板内固定治疗技术，取得良好的疗效 ，优良率达95.6%。提示手术、可靠的内固定、植骨及有效的关节功能锻炼是治疗桡骨远端骨折的有效方法。

治疗桡骨远端骨折的方法较多，包括手法复位夹板或石膏外固定、外固定支架固定、经皮穿针内固定、T型钢板固定以及锁定加压钢板固定等[5]，均各有其优缺点。手法复位夹板或石膏外固定具有不破坏骨膜、局部软组织损伤较轻，不加重局部血运损伤、经济负担较轻等优势[6]。但也存在不能直视下复位骨折导致骨折复位不佳，复位后容易移位等影响骨折良好愈合的因素[7]。外固定支架多用于开放性桡骨远端骨折的手术治疗，术后可通过复查X线来观察骨折复位情况，动态调整外固定支架来达到较满意的复位，但常面临感染、内固定支架松动等问题。经皮穿针内固定可避免加重骨折端血运及软组织破坏，减少骨折移位风险，缩短手术时长；但存在连接骨折端与外界的针道，容易感染，由于是针状内固定，抗旋能力较差，术后仍需要石膏固定等缺点[8]。T型钢板固定可在切开直视下复位骨折从而获得较满意的尺偏角及掌倾角[9]，坚强的内固定也不易使骨折移位，但同时也会造成相对较大的软组织损伤、骨膜破坏，掌侧入路术后容易并发腕管综合征。自从Rikli&Regazzoni提出三柱理论，即起骨性支撑作用的桡侧柱，起到最主要的力学传导作用的中柱，作为前臂及腕关节旋转中柱轴的尺侧柱，还可起到次要的力学传导作用。根据三柱理论，术中在恢复桡骨长度、关节面平整、尺偏角及掌倾角的同时，对起支撑作用的桡侧柱及起主要力学传导作用的中间柱进行可靠的内固定，使桡腕关节以及下尺桡关节尽可能地复位，相对常规手术而言更可能获得较好地疗效。AO桡骨远端桡侧锁定解剖接骨板及掌、背侧锁定接骨板，可满足了桡骨远端骨折牢固固定的需要。在有限接触动力加压接骨板的基础上，锁定解剖接骨板与锁定螺钉结合了AO点接触接骨板和微创内固定系统的优势点，其尾部有精密的螺纹，螺纹相互配合使得植入的锁定螺钉的方向是严格且定向的[10]。锁定螺钉完全柠入后会与钢板的螺钉进行锁定，形成一个类似外固定支架的整体，而这个支架是植于皮下的，避免了外固定支架需频繁换药及感染的风险。而且，接骨板与骨皮质不直接接触，术中无需破坏骨膜，保证了骨折端的血运供应，为骨折愈合创造良好条件。而且因为其与骨膜不接触，故不需要进行预弯即可锁定行程牢固的固定，避免了传统接骨板的预弯不良即进行牢固固定从而使骨折端移位得弊端。应用上述桡骨远端粉碎性骨折的三柱理论，强调起支撑作用的桡侧柱及起主要力学传导的中间柱的牢靠固定，桡腕及下尺桡关节要尽可能地复位，能有效的避免骨折复位后移位、术后关节僵硬等并发症的出现。

综上所述，本课题基于桡骨远端骨折三柱理论，对桡骨远端粉碎性骨折，尤其是对C型桡骨远端骨折进行桡侧及背侧接骨板内固定，在腕关节评分上获得很好的优良率。这提示着桡侧及背侧接骨板内固定对桡骨远端粉碎性骨折的疗效可能优于手法复位石膏外固定及其他内固定方式，对临床桡骨远端骨折的治疗有较好地指导意义。