经输尿管软镜碎石术与经皮肾镜碎石术在治疗肾结石中的疗效分析

刘嘉轩，连学雄，李峰，赵仕佳，肖成林，吴文正

（广州医科大学附属第二医院 泌尿外科，广东 广州 510000）

0 引言

肾结石是常见的泌尿系统结石类型，以肾绞痛、血尿、腰酸等为主要症状，长期发展可引发尿路感染、肾积水、泌尿系梗阻等并发症，甚至造成肾衰竭。临床统计显示，肾结石约占所有泌尿系统结石的86%，以青壮年最为多见[1]。手术碎石是临床主要的治疗方法，但临床可供选择的碎石技术较多，以经输尿管软镜碎石术（FURL）与经皮肾镜碎石术（PCNL）应用最为普遍[2]。两种术式各具优缺点，FURL主要适用于直径≤2 cm的肾结石，但手术创伤微小，经患侧输尿管进入肾盏内，利用钬激光碎石，术后恢复快，并发症发生率低。而FURL需要在体表建立工作通道进入肾内，有损伤肾实质的风险[3]。本研究进一步对比FURL与PCNL治疗肾结石中的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料。将2020年4月至2021年4月在广州医科大学附属第二医院泌尿外科治疗的160例肾结石患者随机分为观察组和对照组，各80例。观察组男44例，女36例，年龄23～65岁，平均（38.2±10.6）岁，上盏26例，中盏18例，下盏22例，肾盂14例；对照组男42例，女38例，年龄21～66岁，平均（38.5±10.9）岁，上盏27例，中盏19例，下盏21例，肾盂13例；所有患者均经B超、腹部平片等检查确诊为肾结石，结石直径≤2 cm，伴有腰背区疼痛、血尿等症状，部分伴轻至中度肾积水，均首次行手术治疗；排除严重尿路感染、合并其他结石、凝血功能障碍、严重肝肾功能障碍等；对比两组的年龄、性别、结石部位等无明显差异，具有可比性。

1.2 方法。对照组使用PCNL，术前2周将F6双J管预置于患侧，术前取出，手术行全身麻醉，患者取膀胱截石位，经尿道插入输尿管硬镜至膀胱，逆行插入5F输尿管导管至肾盂，退出输尿管硬镜，经输尿管导管注入生理盐水，建立人工肾积水，调整俯卧位，垫高腰部，在B超引导下定位，用18G针穿刺目标肾盏，置入安全导丝，沿导丝扩大穿刺通道至F18，置入Peel-away鞘，建立F24大小的肾通道，插入标准肾镜，找到结石用钬激光碎石，取石钳及套石篮网取石，留置5F双J管及F16肾造瘘管[4]。观察组使用FURL，术前处理及麻醉方式同对照组，将输尿管硬镜置入膀胱，确定双侧输尿管开口位置及病变部位，向患侧肾盂置入斑马导丝，退出输尿管硬镜，沿导丝置入输尿管软镜外鞘，向患侧输尿管置入输尿管软镜至肾盂，探查结石位置、大小，用钬激光50 W，光纤270μm进行碎石，粉碎结石至直径＜2 mm，经套石篮取出较大结石，并反复冲洗，留置5F双J管[5]。两组术后均常规抗生素抗感染，术后3 d拔除造瘘管，术后2周拔除双J管。

1.3 观察指标。记录手术时间、术中出血量、留置导尿管时间、住院时间；统计结石清除率，复查B显示超残余结石直径≤4 mm视为结石清除[6]，统计有无发热、血尿、输尿管穿孔、肾绞痛、肾包膜下血肿、尿路感染等并发症发生；术前及术后24 h检测血清应激反应指标，包括NGAL、MDA、SOD，抽取空腹静脉血3 mL，采用酶联免疫吸附法测定。

1.4 统计学分析。用SPSS 21.0统计学软件，均数±标准差（±s）表示计量资料，率（%）表示计数资料，行χ2及t检验，有统计学差异为（P＜0.05）。

2 结果

2.1 两组各项手术指标比较。观察组手术时间长于对照组，术中出血量、留置导尿管时间、住院时间明显短于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组各项手术指标比较（±s）

表1 两组各项手术指标比较（±s）

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2.2 两组结石清除率及并发症发生率比较。观察组结石清除率与对照组相当（P＞0.05），但观察组发热、血尿、输尿管穿孔、肾绞痛、肾包膜下血肿、尿路感染等并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组结石清除率及并发症发生率比较[n（%）]

2.3 两组术前及术后24 h应激反应指标比较。观察组术后24 h的NGAL、MDA水平明显低于对照组，SOD水平明显高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组术前及术后24 h应激反应指标比较（±s）

表3 两组术前及术后24 h应激反应指标比较（±s）

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3 讨论

肾结石的发病机制复杂，与感染、机体代谢异常、不良饮食习惯、尿路梗阻等有关，大量草酸、尿酸、磷酸铵镁等物质在肾脏中沉积，形成结石。手术是治疗肾结石的主要方法，传统开放性手术创伤大、出血多、术后恢复慢、并发症发生率高，已逐渐被临床淘汰。近年来，微创碎石技术发展迅速，利用微创腔镜碎石已成为主流方法。PCNL是目前肾结石的主要术式之一，通过建立经皮微创通道，置入肾镜进行碎石取石，可获得较高的结石清除率。但PCNL也存在一定缺点，术中需要变换体位，对呼吸循环系统有一定干扰，且需要经皮穿刺，对肾实质造成损伤，影响术后肾功能的恢复，增加机体应激反应程度，减慢了术后康复速度[7]。FURL是一种新型微创手术，能够借助人体自然腔道，置入输尿管软镜，直接达到肾盏部位，且镜头灵活可旋转，能够多方位移动和弯曲，达到硬镜无法触及的部位，同时软镜的分辨率高，手术视野清晰，配合钬激光光纤，碎石效果好，直接清除较大结石，残留细小结石可自行排出，达到确切碎石疗效[8]。因此，FURL具有创伤微小、结石清除率高、术后恢复快等优点。但FURL有严格的手术适应征，仅适用于直径≤2 cm的结石[9]。因此，PCNL和FURL两种术式各有利弊，对于较小的肾结石以FURL效果更好，能在更小的创伤下达到清除结石的效果。对于直径＞2 cm的结石，若行FURL，会明显延长手术时间，而行PCNL能在短时间内碎石成功，提高手术效果[10]。综上所述，PCNL和FURL对肾结石均有良好结石清除效果，但FURL的创伤更小，术后并发症发生率低，恢复快，对于直径≤2 cm的结石可优先选择。