不同体位行经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的疗效比较

田志国，乔通，王攀，万永亮

（新沂市中医医院，江苏 新沂 221400）

0 引言

随着微创外科技术的不断发展和进步，经皮椎间孔镜下腰椎间盘切除术（PETD）已经成为目前临床治疗腰椎间盘突出症的首选方式，PETD可以在不影响脊柱稳定性的前提下，同时具有出血量少、创伤小、效果明显、治疗费用低等特点。但部分L5-S1节段椎间盘突出症患者由于L5横突和髂嵴的阻挡，导致在建立椎间孔穿刺通道时的难度有所增加[1-2]。据相关研究指出，侧卧位有助于减少L5-S1节段患者髂嵴的阻挡情况，降低穿刺难度；但同时也有研究指出，侧卧位手术时，孔径镜头与地面垂直，不利于操作[3]。对此，本次研究主要探讨不同体位行经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效，现将研究结果做如下汇报。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取2018年6月至2020年6月在新沂市中医医院接受经皮椎间孔镜技术治疗的80例腰椎间盘突出症患者作为本次的研究对象，并根据数字表法将所有患者分为俯卧位组和侧卧位组。俯卧位组40例中，男23例、女17例，年龄32～73岁，平均（57.45±8.12）岁；病程10个月至3年半，平均（23.2±4.3）个月。观察组40例中，男24例、女16例，年龄33～74岁，平均（57.63±7.96）岁；病程8个月至4年，平均（23.8±4.2）个月。两组患者的基线资料均无明显差异（P＞0.05），且本次研究已经通过本院医学伦理委员会的批转和认可。纳入标准：①所有纳入对象均符合腰椎间盘突出症的临床诊断标准；②纳入患者的各项手术指征明确；③均为单一节段的腰椎间盘突出；④不存在影响术后疗效判断的各种疾病，如下肢静脉曲张等；⑤经CT和MRI以及腰椎动力位X光片等影像检查，不存在椎间盘突出钙化，不存在腰椎不稳、椎管狭窄或脊柱畸形等情况。

1.2 方法。所有患者均由同组医生实施PETD手术，将患者放置于可透视手术床上面，俯卧位组取俯卧位，腹部保持悬空后进行手术治疗；侧卧位组取侧卧位，并在患者髂嵴和腋窝处放置好软枕，对臂丛神经给予保护并改变髂嵴位置，利于穿刺通路的建立。通过C臂机透视确定好手术节段，做好标记经局部麻醉后进行穿刺，借助透视将穿刺针从标记位置穿刺至靶点位置，将导丝置入，沿着导丝将皮肤切口0.7 cm，将扩张套筒置入。将变性突出髓核组织在孔镜下摘除，并查探神经根和硬膜囊，给予松解减压至患者神经根、硬膜囊恢复自动搏动，随后通过射频消融技术止血。确认是否有髓核碎片残留，通过双极射频实施消融及纤维环皱缩处理，并在神经根附近注射曲安奈德注射液（昆明积大制药股份有限公司，国药准字H53021604）1 mL，随后将工作套管撤出，缝合切口。

1.3 观察指标

（1）两组术前进行正位X射线透视检查并记录图像，制作L5下冠状水平线，并连线椎弓根外部下缘和髂嵴最高点，二者形成的夹角就是P角。观察并对比两组穿刺时间、透视次数、P角以及手术时间和住院时间。

（2）采用视觉模拟评分法（VAS）分别对两组术后3 d、一年时的疼痛程度进行评估，同时对比两组患者在手术治疗30 min时的焦虑评分（APAIS）情况。

（3）在患者术后进行3～12个月随访，对比两组术后并发症发生率。随访方式包括门诊复查、电话随访以及再次住院等；并发症包括感染、复发、脑脊液渗漏和胸腹脏器损伤等。

1.4 统计学分析。数据通过SPSS 22.0软件进行统计分析，其中计数资料以χ2检验；计量资料用t检验，数据均以P＜0.05表示有统计学差异性。

2 结果

2.1 L5-S1节段手术情况对比。由表1所示可知，侧卧位组的穿刺时间、透视次数均明显少于俯卧位组，且P角角度更小（P＜0.05）；但两组的手术治疗时间以及住院时间均没有明显差异（P＞0.05）。

表1 两组L5-S1节段手术情况对比（）

表1 两组L5-S1节段手术情况对比（）

2.2 APAIS评分以及VAS评分。由表2所示可知，侧卧位组在手术30 min时APAIS评分明显低于俯卧位组（P＜0.05），但术后不同阶段VAS平均均没有明显差异（P＞0.05）。

表2 两组APAIS评分以及VAS评分对比（，分）

表2 两组APAIS评分以及VAS评分对比（，分）

2.3 术后并发症发生率。由表3所示可知，经3～12个月随访，两组患者在术后均出现了少量并发症，其中感觉迟钝发生率最高，共4例；但两组各种术后并发症发生率均无显著差异（P＞0.05）。

表3 两组术后并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

腰椎间盘突出症是骨科较为常见的脊柱多发疾病，目前多采用经皮内镜椎间孔入路椎间盘切除术进行治疗，手术中患者可采取俯卧位或侧卧位体位，均具有较好的治疗效果[4]。本次研究结果显示，两组患者术后3 d和1年后的VAS评分均有不同程度改善，且两者不具有显著差异（P＞0.05），说明侧卧位和俯卧位体位下PETD的手术治疗效果接近；本次研究中，侧卧位组的穿刺时间以及透视次数均明显少于俯卧位组，说明患者取侧卧位接受PETD，更有利于穿刺通路的建立，同时还能减少透视次数，减少患者及手术接触者的辐射伤害。侧卧位组L5与髂嵴相互间P角明显小于俯卧位组的角度，说明患者取侧卧位时，其髂嵴也会相对发生下移，腰椎随矢状轴形成旋转，也在一定程度上加大了椎间孔的面积，有利于孔镜下穿刺入路以及髓核摘除操作[5]。通常来说，侧卧位更加符合自然的人体生理体位，在这种体位下接受手术治疗，患者舒适度更高，进而对治疗的耐受性以及满意度也有不同程度的提升。这一点在手术治疗30 min时患者的心理焦虑情况上有着明显体现。侧卧位组手术30 min的APAIS评分为（2.93±1.15）分，明显低于俯卧位组APAIS评分（3.82±0.76）分，充分说明了这一点。

除此以外，侧卧位术式还具有以下两方面的优势：①椎间孔镜技术需要在患者狭窄的管道内完成操作，经常会遇到局部出血且止血困难的问题，这可能与俯卧位术式时由于生理解剖因素导致的腹腔压力升高有关，增加了患者局部出血的风险；而侧卧位术式可以避免患者腹腔压力升高的可能性，有效降低其局部出血的发生概率；②侧卧位术式可能会由于重力作用导致硬膜囊向手术对侧有所下降，增加手术的安全性，让患者出现神经损伤的风险有所下降。

综上所述，腰椎间盘突出症患者采用侧卧位接受皮椎间孔镜技术进行治疗，能够降低手术穿刺的难度，并且减少透视次数，可以有效缓解患者术中的焦虑情绪，但与俯卧位的治疗效果相仿，两者没有显著差异。