张西俭从肝论治验案举隅

崔世奎，朱丹平，指导：张西俭

张西俭从肝论治验案举隅

崔世奎，朱丹平，指导：张西俭

重庆市中医院，重庆 400021

本文通过整理全国名中医张西俭主任中医师从肝论治临床常见病的6个典型案例，从理论认识、脉象分析、遣方用药逐一分析，总结了张老从肝论治疾病的学术特色和思维范式。

名医经验；张西俭；从肝论治；医案

首届全国名中医张西俭主任中医师系全国第四、五、六批老中医药专家学术继承工作指导老师，临床行医近50年，提出气变论及病机结构论，倡导“脉诊为先，四诊合参”的临床诊疗模式，以气机气变学说分析脉象，以脉象断病机，治疗内外妇儿各科疾病，临床疗效显著。兹结合案例介绍张老从肝论治疾病的学术思想。

1 典型病例

案例1：患者，男，38岁，2018年9月21日初诊。3年来，患者上半身多汗，手心可见汗珠，头颈部汗出淋漓，活动及进食后加重，纳可，二便调，查以往就诊病历，治疗采用固表止汗、补气敛汗、清热止汗等效果不佳，查舌红苔白，脉沉软重按不绝、脉势不扬。中医诊断：汗证，属卫气郁闭于内。治以疏肝达卫。方以小柴胡汤加减：柴胡15 g，黄芩12 g，法半夏10 g，黄芪30 g，炒麦芽15 g，生麦芽20 g，山萸肉15 g，五味子10 g，桂枝10 g，夏枯草30 g，炙甘草10 g。3剂，每日1剂，水煎服。

2018年9月25日二诊：汗出明显减少，静坐时基本不再出汗，活动及进食仍出汗，但较前减少，舌脉同前。守方改黄芩为15 g，继服3剂善后。

按：张老认为，卫气循行受肝脏调节，离不开肝脏疏泄功能。汗液的正常排泄与卫气息息相关，若卫气不能顾护肌表，则玄府不固而汗出不止。本案患者汗多三年余，脉势不扬而沉，乃气机郁闭不能外达之象，脉象软而重按不绝是肝气不足而内有郁热之象。由脉象可知患者卫气内郁，不能达于肌表，失于顾护腠理而致汗多频频，所以用小柴胡汤加减和解少阳枢机。方中黄芪、生麦芽升发肝气，助卫气升发外达；山萸肉、五味子补肝阴、敛汗、补益津气；夏枯草、黄芩清肝经郁热；桂枝能升能降，调达肝气；炙甘草调和诸药。本案辨证着眼于肝，使肝恢复条畅气机，使卫气正常发挥其固表卫外之功而收功。

案例2：患者，女，39岁，2018年10月25日初诊。患者2年前无明显诱因出现鼻干，鼻腔有发热感，咽部痒，频繁打喷嚏，遇到冷空气和异味则打喷嚏，外院诊断为“变应性咽喉炎，变应性鼻炎，高气道反应（+）”，给予雾化、激素及抗过敏治疗而缓解，但停药则复发。刻下：鼻干，鼻腔发热，咽痒，手足怕冷，喷嚏频发，纳眠可，二便调，舌质淡，苔薄白，脉细弦。中医诊断：鼻鼽，证属少阳不利、肝虚气逆。治以和解枢机、调肝达卫、调和营卫。方以小柴胡汤加减：柴胡12 g，黄芩12 g，法半夏12 g，党参30 g，桂枝10 g，白芍15 g，牡蛎（先煎）30 g，浙贝母10 g，北沙参30 g，五味子10 g，山萸肉15 g，炙甘草10 g。3剂，每日1剂，水煎服。

2018年10月30日二诊：鼻腔发热基本消失，咽痒减轻，喷嚏明显减少，仍鼻腔干燥，手足怕冷。鼻腔干燥、手足怕冷系阳气不足，遂守方加肉苁蓉15 g温阳气、补精血。继服3剂善后。

按：肝乃将军之官，通过卫气发挥其保护机体、抵抗外邪作用，卫气不能顾护体表则极易感受外邪而鼻干、咽痒、喷嚏。故治当调肝和卫。方选小柴胡汤加减和解枢机、疏调肝气；加五味子、山萸肉酸温益肝；牡蛎敛阴潜阳，用之益肝、防肝气之耗伤；配浙贝母化痰；桂枝、白芍调和营卫；北沙参养阴润燥止痒，且佐金制木，防肝气无制，反侮肺金。

案例3：患者，女，53岁，2018年10月27日初诊。1年来，患者无明显诱因出现咽喉烟熏感，本院耳鼻喉科诊断为“慢性咽喉炎”，经雾化治疗及口服中西药物均无效，1个月前因查糖类抗原（CA125）107 U/mL而精神紧张，咽部烟熏感明显加重，失眠。刻下：咽喉烟熏感明显，但无吞咽困难，精神紧张，每日睡眠不足4 h，纳食可，二便调，舌质黯红，苔白，脉沉细弦滑、左寸一气点浮滑。中医诊断：喉痹，证属少阳不利、气血凝滞、痰热上攻。治以和解少阳、清热化痰。方以小柴胡汤加减：柴胡16 g，黄芩12 g，法半夏12 g，僵蚕10 g，桂枝10 g，白芍10 g，浙贝母15 g，夏枯草15 g，甘松（后下）20 g，佩兰（后下）15 g，佛手15 g，茯神12 g，炙甘草10 g。3剂，每日1剂，水煎服。

2018年10月31日二诊：咽喉烟熏感略减轻，有痰滞咽喉感，睡眠好转，每日可入睡6 h，舌脉同前。遂守方去佩兰香燥碍痰，加胆南星10 g、苦杏仁12 g、蝉蜕12 g，增强化痰利咽之功。继服3剂。

2018年11月3日三诊：咽喉烟熏感消失，睡眠基本正常，舌黯红，苔薄白，脉沉细小郁、左寸一气点浮滑。患者舌苔变薄，脉象中气机郁敛之象好转，气脉有所畅通，遂守方减桂枝为6 g，继服3剂善后。

按：本案患者慢性咽喉炎病史1年余，自觉咽喉烟熏感，且因CA125升高加剧，失眠乃情绪波动使然，故治当疏肝理气安神，然久病必伤气血，酿生痰浊，故当佐以调和气血、化痰。《灵枢•经脉》有“（手少阳经）是动则病耳聋浑浑焞焞，嗌肿喉痹”。少阳病的主脉是弦细，本案脉沉细弦，遂方选小柴胡汤加减化裁；又左寸一气点浮滑，浮则阳气盛，滑则痰气盛，提示上焦咽喉部有痰热之邪，故佐以清热化痰之品。全方配伍，疏通肝胆经气，化痰理气散结，经脉通利则疾病痊愈。

案例4：患者，女，42岁，2018年11月28日初诊。患者半年前无明显诱因出现右颞部胀痛，痛甚则难以入睡，外院行颅脑CT及脑电图示未见明显异常，诊断为“偏头痛”，给予口服中西药治疗，效果不佳。刻下：舌质红，苔白，右脉寸部郁滑结块状、左脉郁小滑。中医诊断：头痛，证属痰浊痹阻、肝气上逆。治以化痰散结、平抑肝气。处方：胆南星10 g，法半夏12 g，天麻12 g，僵蚕12 g，钩藤16 g，蜈蚣2条，全蝎6 g，川芎10 g，紫苏子16 g，辛夷（包煎）16 g，炙甘草10 g。3剂，每日1剂，水煎服。

2018年12月11日二诊：右颞部痛消失。此次诉下胸部、上腹部瘙痒不适5年。舌质红苔白，右脉寸部郁滑、左脉郁小滑，乃痰湿痹阻、肝气上逆。治以化痰散结、平肝祛湿。处方：胆南星10 g，法半夏12 g，天麻12 g，僵蚕12 g，钩藤（后下）16 g，石见穿30 g，蒲公英45 g，乌梢蛇20 g，紫苏子16 g，地肤子30 g，龙胆12 g，蜂房10 g，炙甘草10 g。服用3剂后瘙痒消失。

按：本案患者初诊以右颞侧头痛为主诉，再诊诉身痒5年余，其右脉寸部郁滑结块状、左脉郁小滑，右寸脉郁是气机郁结之象，脉滑是痰湿所致，而结块状脉乃痰浊阻塞经气不行之证，左脉郁小滑也是气郁痰湿内盛之象。右侧颞部疼痛正应右寸部脉结块状，双侧脉郁滑则是气机郁滞痰湿壅塞化热之征。《素问•阴阳应象大论篇》言“寒伤形，热伤气。气伤痛，形伤肿。故先痛而后肿者，气伤形也，先肿而后痛者，形伤气也”，而肝主疏泄，调节一身气机，故肝主痛，对气机痹阻的疼痛，必求之于肝。处方以胆南星、法半夏、僵蚕、蜈蚣、全蝎、紫苏子化痰散结；尤以蜈蚣和全蝎解毒散结；天麻、僵蚕、钩藤降肝气、解肝郁；辛夷有通窍之功，用之清轻上达，以通上焦之痰浊。3剂后困扰患者半年的头痛消失，而瘙痒凸显，其脉象也变为右脉寸部郁滑、左脉郁小滑，但结块状已消失，乃头部痰结已散而郁滑仍在，说明患者痰湿热仍存，其下胸部、上腹部瘙痒即是明证，遂继续给予化痰散结、平肝祛湿之剂，去通络散结之全蝎、蜈蚣，加石见穿、蒲公英清热解毒、活血利湿，用乌梢蛇、地肤子祛风止痒，龙胆清肝利湿，蜂房解毒祛风。本案仍从肝着手兼顾肺胃为法。

案例5：患者，男，54岁，2018年2月8日初诊。6年前无明显诱因出现双上肢渐至全身皮肤瘙痒，初起口服抗过敏药物尚能控制，渐无效，搔破皮肤方能缓解，旋即又痒，甚至影响睡眠。后到皮肤病医院诊治，长期口服激素及中药治疗，病情缓解，但停用激素不超过2个月则再发。1年前皮肤瘙痒再发，全身皮肤干燥，脱屑，自感手足冷，纳可，二便调。刻下：苔薄黄白腻少津，脉郁滑数，右关尺带小满、但脉气盛而有力、耐重压（以关为主），左寸气团上浮、关尺滑细中带小虚、关部仍有耐重压之象。中医诊断：风瘙痒，证属肝胃阳郁气亢、痰火内动。治以平肝潜阳、清热化痰、祛风除湿止痒。处方：夏枯草30 g，菊花10 g，钩藤（后下）15 g，天麻15 g，黄芩24 g，泽泻15 g，猪苓15 g，地龙15 g，蝉蜕10 g，北沙参30 g，黄芪30 g，胆南星10 g，豨莶草15 g，苍耳子10 g，赤芍15 g，排风藤15 g。7剂，每日1剂，水煎服。

2018年2月17日二诊：皮肤瘙痒好转，舌老红，苔薄白少津，脉弦数、气沉郁、尺部厚重、气浊满。乃痰火内郁，肝郁阳强甚重。改方：钩藤（后下）15 g，天麻15 g，黄芩24 g，黄连10 g，黄柏15 g，胆南星10 g，法半夏10 g，桃仁15 g，红花10 g，赤芍15 g，麸炒枳壳10 g，荷叶10 g，地龙15 g，菊花10 g，制大黄6 g，土鳖虫10 g，车前子15 g，泽泻10 g。继服7剂善后。

按：张老认为，皮肤瘙痒与肝风密切相关，如肝血虚生风，肝经湿热生风，肝阳亢盛化风，风行升散，上侮肺金，肺主皮毛，风夹燥湿等邪，停留于皮肤而致瘙痒，故治疗注重祛风调肝。张老临证以脉象查气机，以气机变动断病机，辨虚、热、燥、湿等不同，随证施治。本案患者初诊时脉象为脉郁滑数，右关尺带小满，但脉气盛而有力，耐重压（以关为主），提示湿热内盛；左寸气团上浮提示阳气亢动，痰热攻表，关尺滑细中带小虚，乃气分已伤。综合脉舌，证属肝胃阳郁气亢，痰火内动，有上逆之势，气分已伤。方用天麻、钩藤平肝潜阳，防阳亢生风；夏枯草、黄芩、野菊花、豨莶草清热利湿；泽泻、猪苓利湿浊；黄芪补已损之气；北沙参养已伤之阴；地龙活血通经，取“治风先治血、血行风自灭”之意，且有清热平肝之功。患者服药后肤痒好转，但脉弦数、气沉郁、尺部厚重，乃痰火内郁，肝郁阳强甚重，遂以清热化痰、疏肝潜阳为法。肝气亢逆，当引其下行为治本之法，故选用性降之品尤为必要，如黄芩、黄连、黄柏、胆南星、法半夏、大黄、车前子、泽泻、枳壳、桃仁、地龙，而菊花、荷叶疏肝，升发肝之清气，是欲抑先扬之法，使气机循行归于正道，再佐以清热、化痰、祛湿、活血之品，则病自痊。

案例6：患者，男，50岁，2018年11月1日初诊。1年前因长期劳损出现颈、肩、背部疼痛，经服药及理疗后缓解，近日因劳累复发，双上肢外展、内收明显受限，右肩关节肿胀、压痛，不敢抬举、外展，纳可，口苦，疼痛难以入睡，二便调。既往体健。辅助检查示：颈椎骨质增生、变直、齿突偏斜，颈椎退变，C3/4、C5/6、C6/7、C7/T1椎间盘突出。舌质红，苔薄白，脉滑数有力、触之略硬。中医诊断：痹证，属肝气亢逆、肝经失柔、痰火阻络。治法：平肝气、柔肝体、清肝火、疏肝化痰。处方：天麻16 g，山萸肉30 g，麸炒白术10 g，龙骨（先煎）30 g，牡蛎（先煎）30 g，胆南星10 g，蒺藜30 g，夏枯草20 g，麦芽20 g，桂枝10 g，栀子6 g，炙甘草10 g。3剂，每日1剂，水煎服。

2018年11月4日二诊：颈、肩、背部疼痛明显减轻，双上肢已能外展、上举、内收，但炒菜时仍疼痛明显。舌质红，苔薄白，脉滑数有力、亢盛而无硬感。守方去栀子，继服3剂后疼痛基本消失。

按：本案患者系典型颈椎病引发的颈肩综合征。肝乃罢极之本，过劳则肝气受损；又过食肥甘，肝气亢逆、痰热内生，阻塞经络，治当平肝气、柔肝体、清肝火、疏肝化痰。方用天麻、龙骨、牡蛎平肝逆；山萸肉柔肝体；胆南星、夏枯草、栀子清肝火、化痰散结；蒺藜平肝疏肝；麦芽生发肝气，合桂枝温经通络，能升能降，调达肝气；佐以麸炒白术，乃“知肝之病、当先实脾”之意。

2 小结

关于肝在疾病发生发展中的重要作用，《医门八法》有“诸病多生于肝，肝为五脏之贼”，《沈氏尊生书》“一阳发生之气起于厥阴，而一身上下，其气无所不乘，肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化，若衰与亢，则能为诸脏之残贼”，因此，周学海提出“医者善于调肝，乃善治百病”。张老继承先贤的学术成果，结合自己对脉象体会，认为脉象是脏腑气变的反映，脏腑病变的实质是气变的异常，调节人体气变是百病的基本治法，而肝主疏条全身气机，因此从肝可论治多种疾病。当然，通调气机需注意：一要维护流通，二要用药灵通，切忌呆滞，具体用药应以药性的升降而调节气机异常，从而收到事半功倍的疗效。

Medical Cases of Zhang Xijian of Treatment from Perspective of Liver

CUI Shikui, ZHU Danping, Instructor: ZHANG Xijian

The article sorted out six typical medical cases treated by national TCM master Zhang Xijian chief Chinese physician for treatment of clinical diseases from the perspective of liver by analyzing the aspects of theoretical understanding, pulse analysis, and prescription and medication, and summarized the academic characteristics and clinical thinking mode of master Zhang Xijian.

experience of famous doctors; Zhang Xijian; treatment from the perspective of liver; medical cases

R249.7

A

1005-5304(2021)06-0124-03

10.19879/j.cnki.1005-5304.202002312

全国名老中医药专家传承工作建设项目（2010年）；国家第六批中医师承工作项目（2017年）

张西俭，E-mail：309495018@qq.com

（2020-02-19）

（2020-04-30；编辑：梅智胜）