残余胆固醇水平对急性脑梗死发病的预测价值

聂大奥 林桥文 谭文惠 李扬锋 黄建鑫

1广东省第二人民医院神经内科（广州510317）；2乳源县人民医院内科（广东韶关512700）

随着人们生活水平的不断提高，急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）已成为危害人类健康的主要疾病之一，其具有高发病率、高致残率及高致死率等特点，每年有超过百万人死于脑卒中。且其发病率仍在不断升高，给患者及社会带来了沉重的负担［1-3］。脑梗死的主要病理生理基础是在动脉粥样硬化基础上发生的局部脑组织缺血坏死的过程［4］。既往研究［5-7］证实了血脂异常与ACI 具有明显的相关性，表现为血清总胆固醇（total cholesterol，TC）或低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）升高是缺血性脑卒中的独立危险因素。并且，目前多数的研究将LDL-C 作为降低胆固醇治疗的主要靶标来制定相应的治疗方案［8］，然而，越来越多的研究发现常规的血脂指标并不能完全反应人群的发病风险。因此，除了目前临床上常规的血脂检查指标以外，包括血清残余胆固醇（remnant cholesterol，RC）及非高密度脂蛋白胆固醇（non-high density lipoprotein cholesterol，non-HDL-C）等指标得到了越来越多的关注。并且，近年来的研究初步证明了其在预测动脉粥样硬化相关性疾病的发病及预后方面的价值［9-10］。但是，其对于预测人群ACI 发病的价值尚缺乏相关研究。因此，本研究拟回顾性分析乳源县人民医院ACI 患者及同期健康体检者血脂相关指标，计算其RC 及non-HDL-C 含量，并分析各项血脂指标与ACI 发病率之间的关系。旨在探索对ACI 发病具有预测价值的新指标，为临床上更好的评估患者发生ACI 的风险提供更多的理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2020年1-12月首诊于乳源县人民医院的ACI 患者，共120 例。另外选取同期120 例健康体检者作为对照组。纳入标准：（1）年龄＞18 岁；（2）发病至就诊时间＜3 d 且首诊于我院；（3）所有急性脑梗死患者均经过头颅MRI 或CT 检查证实，急性脑梗死诊断标准参照中华医学会全国脑血管病学术会议（第四届）制定标准［11］。排除标准：（1）服用调脂药物的受试者；（2）头部CT 和（或）MRI 证实为出血性脑血管疾病；（3）伴有严重心、肾功能不全及多脏器功能衰竭；（4）复发性脑梗死患者。

1.2 检查方法回顾性收集受试者的基本信息及血脂相关数据进行记录。其中，Non-HDL-C= TC-高密度脂蛋白胆固醇（High-density lipoprotein cholesterol，HDL-C），RC=TC-（LDL-C+HDL-C）［12］。

1.3 统计学方法统计学分析均采用SPSS 26.0统计学软件，计量资料使用均数±标准差表示，比较采用独立样本t检验；计数资料以例数及百分数表示，比较采用χ2检验。急性脑梗死相关危险因素利用多因素logistics 回归分析进行筛查，ROC 曲线用于进一步分析各个危险因素在诊断脑梗死严重程度中的的截值、灵敏度和特异度。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较病例组与对照组相比，两组间性别、年龄、总胆固醇水平之间差异无统计学意义（P＞0.05）；与对照组相比，病例组的LDL-C、RC、non-HDL-C 水平较高，HDL-C 水平显著低下，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 ACI 危险因素分析多因素logistic 回归分析结果显示TC、LDL-C、HDL-C、RC、non-HDL-C 水平均是ACI 的独立危险因素，见表2。

2.3 ROC 曲线分析ROC 曲线分析各结果显示RC 的AUC（0.729）及诊断效能（0.358）最高，优于TC、LDL-C、HDL-C、non-HDL-C 等指标，其灵敏度为55.0%，特异度为80.8%，截断值为0.685 mmol/L（图1、表3）。

表1 ACI 组和对照组临床资料及血脂参数比较Tab.1 Omparison of clinical data and blood lipid parameters between ACI group and control group±s

表1 ACI 组和对照组临床资料及血脂参数比较Tab.1 Omparison of clinical data and blood lipid parameters between ACI group and control group±s

对照组（n=120）ACI 组（n=120）P 值性别（例）0.579男 8084女年龄（岁）TC（mmol/L）LDL-C（mmol/L）HDL-C（mmol/L）RC（mmol/L）non-HDL-C（mmol/L）40 60.12±0.70 4.83±0.08 2.87±0.07 1.44±0.04 0.53±0.02 3.39±0.07 36 61.71±1.19 5.07±0.09 3.08±0.08 1.15±0.03 0.83±0.04 3.92±0.08 0.250 0.052＜0.05＜0.01＜0.01＜0.01

表2 ACI 危险因素的logistic 回归分析Tab.2 Logistic regression analysis of ACI risk factors

图1 RC 等指标预测急性脑梗死的ROC 曲线Fig.1 RC and other indicators predict the ROC curve of acute cerebral infarction

3 讨论

ACI 是由于脑组织供血突然中断从而导致脑组织不可逆性缺血坏死，从而引发失语、意识障碍、复视、偏瘫等神经功能缺损症状的一种疾病［13］。其发病机制十分复杂，目前多认为在动脉粥样硬化的基础上血栓形成或栓子脱落造成脑血管进一步狭窄甚至完全闭塞是其主要发病原因。目前已经证实的脑梗死危险因素包括血脂异常、高龄、肥胖、吸烟以及不良生活方式等多个方面［14-16］。然而，即使个体不具备上述的危险因素，仍有相当一部分人群具有发生恶性脑血管病事件的风险。目前的研究提示这部分动脉粥样硬化相关性疾病可能与RC 的含量相关［17］。

表3 各血脂指标预测急性脑梗死的诊断效能Tab.3 Diagnostic efficacy of different blood lipid indexes in predicting acute cerebral infarction

RC 是在三酰甘油降解的不同阶段或脂蛋白间转化过程中的脂蛋白残余体，是所有富含三酰甘油的脂蛋白中的胆固醇总和，其浓度与肥胖程度及基因多态性等高度相关。然而，目前尚无某种方法可以在同一时间测定其所有的残体。因此，目前多采用RC=CTC-C（LDL-C+HDL-C）公式对其进行替代计算［18］。目前国内外已有的研究［19-21］表明，RC浓度升高与血管动脉粥样硬化进展高度相关，它能在受损的动脉管壁中沉积并渗透至内皮下从而牢牢的黏附在此处。并且由于它可以携带较多的胆固醇pe 颗粒（约为LDL-C 的5 ～20 倍）以及促进清道夫受体的表达，从而导致泡沫细胞的大量形成并促进炎症反应及动脉粥样硬化的发生发展［22］。目前，RC 已经被国内外多项研究证实了其是冠状动脉粥样硬化性心脏病的独立危险因素，其表达水平每增加1 mmol/L，相应的缺血性心脏病患病风险就会升高约2.8 倍［23］，并且其相较于TC 及LDL-C 等血脂指标可能在疾病的预测方面具有更好的价值。

然而，目前多数的临床医生仍主要关注于TC、TG 以及LDL-C，对于RC 以及non-HDL-C 水平的关注相对不足，而RC 对于ACI 发病预测价值的研究尚较为缺乏。因此，本研究回顾性分析了我院的ACI 及健康体检者基本资料及血脂相关指标。经过logistic 多因素回归分析血脂相关指标（TC，LDL-C、HDL-C、RC 以及non-HDL-C）发现其均为ACI 发生的危险因素。而比较两组的一般资料时发现，ACI 组的受试者LDL-C、HDL-C、RC 以及non-HDL-C 水平显著高于健康对照组，而此时的两组之间的TC 水平尚无显著的统计学差异。进一步的ROC 分析结果表明，RC 水平对于预测患者ACI 的发生较其他血脂指标具有更好的价值。

综上所述，本研究通过回顾性分析的方式，证实了RC 及non-LDL-C 对于ACI 发病的预测价值，为临床上更早期的识别ACI 高危人群提供了更多的可能性。然而，受限于公式法评估RC 稳定性的限制，临床上仍然需要更方便、更准确的方式对RC 的水平进行更好的评估。同时，仍然需要更多的数据来进一步探索RC 在预测ACI 发病方面的价值。