多中心网状组织细胞增多症1例

孟珍，刘玉梅

广州市皮肤病防治所，广东 广州 510095

1 临床资料

患者女，73岁，因头面部、耳部、肩背部及手部丘疹、结节伴肩关节痛3个月，于2020年5月15日就诊于我院皮肤科。患者于3个月前无明显诱因头面部、耳部及手部出现皮色丘疹、结节，无明显自觉症状，随后胸背部、双侧上臂出现红色斑片，表面光滑，未见脱屑，同时伴有肩关节痛及上肢无力，于当地医院皮肤科就诊(具体诊治不详)，患者皮疹、关节痛及上肢无力等症状无明显好转。近期皮疹增大，肩关节痛、上肢无力明显加重，为进一步治疗来我院就诊。患者起病以来，一般情况尚可，无发热、口腔溃疡、脱发、光敏感和雷诺现象，体重未见明显变化。既往史、个人史及家族史无特殊。系统检查未见明显异常。皮肤科检查：鼻唇皱襞、耳部及手指背侧散在淡红色或肤色的直径约0.5～1.5 cm的单个丘疹、结节，质硬，半球状，不透明，部分融合成小斑块，双上臂伸侧及上胸部、背侧弥漫性暗红色轻度水肿性红斑(图1A～1D)，浅表淋巴结未触及肿大。实验室检查：血尿便常规、生化、抗核抗体谱、血清免疫球蛋白和补体均正常。甲胎蛋白和癌胚抗原检测未发现异常，梅毒血清反应素试验、结核菌素试验阴性。面部丘疹、胸部红斑组织病理检查均表现为真皮的弥漫性浸润，由多核的组织细胞组成，胞浆呈丰富的嗜酸性细颗粒状，也可见散在的淋巴细胞(图2A～2C)。免疫组化显示CD68阳性，S-100和CD1a阴性(图3A～3C)。结肠镜检查、胸腹部及骨盆CT均阴性。颈椎正侧位片示颈椎退行性变。双肩X片未见明显骨质异常。诊断为多中心网状组织细胞增多症。予以口服强的松(15 mg，2次/d)和甲氨蝶呤(10 mg/周)治疗，关节疼痛和上肢无力逐渐缓解，2个月后皮疹明显改善，红斑消退，丘疹、结节变小，但诉有间歇性瘙痒，予以对症处理。患者仍在治疗随访中。

图1 多中心网状组织细胞增多症患者临床表现：面部(1A)、耳部(1B)和手指背部(1C)可见广泛分布的坚实、红色/肤色丘疹和结节；背部(1D)可见弥漫性红斑Figure 1 Clinical pictures of the patient with multicentric reticulohistiocytosis：Asymptomatic，firm，red to flesh-colored papules and nodules were widely distributed on the face(1A)，the ears(1B)and the dorsal fingers(1C)．Diffuse erythematous lesions scattered on the back(1D)．

图2 面部丘疹组织病理2A：皮肤炎症浸润；2B、2C：组织细胞和多核巨细胞聚集，胞浆中含有丰富的嗜酸性、细小颗粒状的“磨玻璃”样物质(HE，2A：40×，2B：100×，2C：200×)图3免疫组化3A：CD68阳性；3B：S-100阴性；3C：CD-1α阴性Figure 2 Histopathology from a facial nodule．2A：Dermal inflammatory infiltration；2B，2C：Histiocytes and multinucleated giant cells with abundant eosinophilic，fine granules“ground glass”in cytoplasm(HE staining，2A：40×；2B：100×；2C：200×)．Figure 3 Immunohistochemistry．3A：CD68 positive；3B：S-100 negative；3C：CD-1αnegative．

2 讨论

多中心网状组织细胞增多症(multicentric reticulohistiocytosis，MRH)是一种罕见的系统性非朗格汉斯组织细胞增多症，主要表现为侵蚀性侵袭性多关节炎和典型的皮肤丘疹性病变，也可累及头颈部、心脏、肺、胃肠、肝脏和泌尿生殖系统。病变通常累及5～60岁人群，男女比例约为1∶3［1］，在世界范围内都有分布。该病病因尚不明确。皮肤病变通常由多个丘疹和结节组成，大小从几毫米到2 cm。典型的分布部位最常见于面部(如耳、鼻周、脸颊)、头皮、手和手指的背面及侧面、四肢的关节区域［2-3］。本例患者在这些典型部位均有分布，但在前胸部和上肢有红斑，类似于“v颈征”和披肩征［4］。如果患者只出现这样的皮疹，并伴有肌无力，则需要与皮肌炎进行鉴别［3］。目前为止，已有超过10例MRH表现为皮肌炎样皮疹的报道。多数MRH患者有多关节炎，关节炎症状进行性加重，骨质破坏，功能减退甚至丧失。受累关节由最初的活动受限发展至残毁并丧失功能的平均时间为6～8年，本例患者X线检查未见明显骨质破坏和关节变形，可能与发病时间短、肩关节病情轻微有关。皮肤和关节同时累及的皮肤疾病还可见于银屑病关节炎、Reiter综合征、皮肤血管炎、系统性红斑狼疮和坏疽性脓皮病等，因此MRH需与上述疾病相鉴别。另外，有关节损害而皮肤损害不典型的MRH患者，容易误诊为其他风湿性疾病所致的侵蚀性关节炎，如类风湿性关节炎、骨关节炎等，应行组织病理活检予以鉴别。

与MRH相关的系统性改变包括高脂血症、糖尿病、甲状腺疾病、结核病和各种自身免疫性疾病。MRH最明显的临床特征是与恶性疾病相关。恶性疾病在31%的患者中发生。多种癌症已被报道与MRH有关，包括乳腺癌、宫颈癌、卵巢癌、胃癌、阴茎癌、淋巴瘤、间皮瘤和黑色素瘤等［2，5］。MRH与肿瘤的发生并不平行，因为当切除肿瘤后，无论是关节还是皮肤病变都未获得缓解。本例患者经过系统筛查，未发现恶性肿瘤，故可排除肿瘤所致。

MRH的发病机制尚不清楚。到目前为止，研究发现MRH患者血清及局部病灶中TNF-α、IL-1β和IL-6的表达均升高［6-8］，提示这些促炎细胞因子的产生可能参与了MRH的发病过程。MRH目前尚无肯定有效的治疗方法，单独或联合使用非甾体抗炎药、泼尼松龙、异烟肼、甲氨蝶呤(MTX)、环孢霉素、环磷酰胺、阿仑膦酸盐和二甲胺四环素均有报道，但仅对部分患者有效。近期有10余例MRH使用抗肿瘤坏死因子的药物治疗，如英夫利昔单抗、依那西普和阿达木单抗，但临床结果存在争议［8-12］。Lim等［13］报道了1例经4种不同的抗肿瘤坏死因子(anti-TNF)药物治疗失败的MRH患者，使用利妥昔单抗治疗成功。本例患者经口服泼尼松及MTX治疗后，关节疼痛和上肢无力逐渐缓解，2个月后皮疹明显改善，红斑消退，丘疹、结节变小，但患者诉有间歇性瘙痒，予以对症处理。患者仍在治疗随访中。