全膝置换术三种局部注射镇痛配方效果比较

闫伟宁，吕成昱，李海燕，徐 浩，来君豪，王英振*

（1.青岛大学医学部，山东青岛 266071；2.青岛大学附属医院关节外科，山东青岛 266061）

人工膝关节置换（total knee arthroplasty,TKA）术后疼痛是严重影响术后功能恢复的因素。将不同的药物混合后在关节周围局部注射的镇痛方法又被称为“鸡尾酒”镇痛。局部注射镇痛药物的成分包括局麻药、血管收缩药、止血药、抗炎药以及阿片类药物等不同的配方，都取得了一定的镇痛效果［1-4］，肾上腺素和类固醇类药物分别被证实可缓解TKA患者术后疼痛且被推荐加入局部注射镇痛配方中［5，6］，但二者之间镇痛效果比较目前暂无研究。本研究通过对局部注射镇痛药物的三种药物组配与镇痛疗效进行对比研究，以期为更优的药物组合方案提供依据。

1 临床资料

1.1 一般资料

2019年1月—2019年5月青岛大学附属医院骨关节科共连续行TKA治疗膝骨关节炎患者230例。依据术前医患沟通结果将患者分为三组。A组167例，B组50例，C组13例。三组患者在年龄、性别构成、手术侧方面差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究通过医院伦理委员会批准备案，患者知情且同意。

1.2 手术与局部镇痛方法

所有手术均由同一组医师完成，患者均使用全身麻醉联合隐神经阻滞麻醉，采用仰卧位，膝关节正中切口，髌旁内侧入路暴露膝关节，采用微创公司提供的Wright假体。假体置入前于关节腔周围注射镇痛药物，配方如下：

A组：罗哌卡因75 mg+复方倍他米松2 ml+生理盐水 10 ml。

B组：罗哌卡因75 mg+肾上腺素0.3 mg+生理盐水10 ml。

C组：罗哌卡因100 mg+复方倍他米松2 ml+生理盐水10 ml。

放置引流管后逐层缝合切口，引流管术后24 h拔除。术后均使用患者自控静脉镇痛泵（舒芬太尼50 μg、诺扬6 mg、欧贝8 mg）。术后3 d内常规静脉滴注氟比洛芬酯50 mg进行镇痛，3 d后改用口服塞来昔布200 mg 2次/d镇痛。如术后早期，仍有中重度疼痛，则加用杜冷丁50 mg肌肉注射，或口服羟考酮5 mg止痛。

1.3 评价指标

记录临床资料，包括手术时间、引流量、总失血量，以及切口愈合情况，有无深静脉血栓等术后并发症情况。记录膝关节屈伸活动度（range of motion,ROM）。记录三组患者疼痛情况，包括疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、术后阿片类药物使用总次数及用量，以及恶心呕吐等阿片类药物不良反应。1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床结果

所有患者均顺利完成手术，并完成术后28 d随访。所有患者均在术后24 h拔除了关节腔引流管，并在当日进行下地活动。所有患者术后切口均I期愈合，无表皮感染、切口延迟愈合、皮肤过敏等不良反应发生。未观察到感染、深静脉血栓形成等并发症发生。三组患者临床资料见表1，三组在手术时间、引流量及总失血量差异无统计学意义（P>0.05），随术后时间推移，膝ROM显著增加，不同时间点间差异有统计学意义（P<0.05）。各相应时间点，三组间ROM的差异均无统计学意义（P>0.05）。至末次随访，所有患者膝关节活动度均超过90°，屈曲畸形均<10°，且X线片检查无假体移位等不良结果发生。

表1 三组患者临床资料（±s）与比较

表1 三组患者临床资料（±s）与比较

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2.2 镇痛结果

三组患者镇痛相关资料见表2。与术前相比，术后2 d时A组与B组VAS评分显著增加（P<0.05），而C组两时间点间VAS评分差异无统计学意义（P>0.05）；随术后时间推移，三组患者VAS评分均显著下降（P<0.05）。术前和术后4 d，三组间VAS评分的显著无统计学意义，但术后2、7、28 d，B组的VAS评分显著高于A组和C组（P<0.05），而A组与C组间的差异均无统计学意义（P>0.05）。B组额外使用阿片类药物比率高于A组和C组（P<0.05），阿片类药物不良反应包括便秘、恶心、呕吐、头晕、嗜睡，不良反应发生比率方面，B组显著高于A组和C组（P<0.05），A组与C组间差异无统计学意义（P>0.05）。至末次随访时，三组患者均无中重度疼痛发生，且无继续应用阿片类药物患者。

表2 三组患者镇痛情况与比较

3 讨论

局部注射镇痛药物是在TKA术中通过在关节周围关节囊、肌腱、滑膜等处注射多种药物混合液以达到镇痛效果的方法，已经被证实可以减轻术后疼痛，因其使用方便，镇痛效果优越，同时避免了潜在的神经阻滞相关并发症，而被广泛应用于临床［5，6］。Bianconi等［8］建议在局部注射镇痛药物中添加肾上腺素，通过其血管紧张作用减缓局麻药物和镇痛药物的代谢，以增强镇痛效果［9］。Parvataneni等［10］则主张添加甲强龙等类固醇药物。这些方法均被证明相对于生理盐水对照组能更好的控制TKA患者术后疼痛，但是这两种药物组合之间的比较目前暂无报道。

本研究是一项连续的观察性研究，通过对比A组与B组术后疼痛评分及术后阿片类药物用量，发现使用复方倍他米松能够显著减轻术后疼痛，而且A组患者术后使用阿片类药物镇痛的比例、阿片类药物平均用量及阿片类药物相关不良反应发生率均显著低于B组，说明复方倍他米松相较于肾上腺素更能够减轻术后疼痛，并且可以通过减少阿片类药物用量而减少不良反应的发生，从而改善患者术后体验。在本研究中，并未发生切口延迟愈合或感染等不良反应，也证明了类固醇药物的使用并未增加TKA患者术后感染风险，这与以往的研究结果相符［11，12］，同时，复方倍他米松是缓释制剂，作用时间长，避免了反复注射及大量使用类固醇药物带来的不良反应［13］。因此，尽管A组患者并未在术后关节活动度等方面有更优表现，但因镇痛效果好，在局部注射镇痛药物配方中添加复方倍他米松是更值得推荐的。

增加镇痛药物的使用剂量是临床工作中减轻术后疼痛体验的常用方法之一，本研究结果显示，单纯增加局麻药物用量似乎并不能改善术后疼痛体验，也不能减少术后阿片类药物的需求率、总使用剂量及不良反应发生率。

综上所述，在局部注射镇痛药物配方中使用罗哌卡因+复方倍他米松相较于罗哌卡因+肾上腺素能够更好地减轻TKA患者的术后疼痛，单纯增加局麻药物的使用剂量可能不是减轻的术后疼痛的有效策略。