极外侧型腰椎间盘突出CT分型与内镜治疗

孙海涛，韩大鹏，魏帅帅，张洪涛，马宗雷，周大鹏，宫子阳，关家文

（武警山东总队医院特色专业一科，山东济南 250014）

极外侧型突出（extreme lateral lumbar disc hernia⁃tion,ELLDH）是腰椎间盘突出的特殊类型，其特点是突出髓核位于椎间孔内、外，多数压迫同节段出行神经根而引起剧烈的根性疼痛症状，Abdullah等［1］于1974年首次提出，以往有陈忠强分型和周跃分型［2、3］。极外侧型突出保守治疗效果差，多需手术治疗，但开放性手术路径显露困难，需要广泛剥离椎旁肌肉或切除关节突关节，创伤大、并发症多，临床处理棘手［4］。随着脊柱微创技术的迅速发展，内镜能在微小创伤下摘除突出髓核，直接减压神经根，以最小代价获得与开放手术相同或更好的疗效，目前国内外已有很多学者将该技术应用于ELLDH的治疗并取得了满意的疗效［5］。但因极外侧型突出位置特殊、解剖关系复杂，仅凭单一固定的手术入路由于解剖结构限制和手术器械操作范围局限，往往不能充分摘除突出髓核，导致神经减压不充分，影响疗效。2010年6月—2020年6月本院应用GE-AW4.4影像后处理系统，根据突出髓核与神经根的位置关系，对342例ELLDH给予CT分型，个性化设计手术入路，采用CT定位内镜椎间盘切除术（CT guided endoscopic dis⁃cectomy,CTED）治疗，取得满意疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）CT或MRI检查显示椎间孔内、外有髓核突出，出行神经根受压症状、体征与影像相符合者；（2）保守治疗>4周无效者；（3）均在本院采用CT定位完成手术。

排除标准：（1）责任节段失稳或椎体滑脱超过Ⅰ度者；（2）心、肺功能不全，不能耐受手术者；（3）伴有明显焦虑、抑郁等疾病患者。

1.2 一般资料

本组342例，男185例，女157例，年龄19～86岁，平均（58.07±11.86）岁；突出节段L2/36例，L3/446例，L4/5147例，L5S1143例。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.3 CT分型方法

应用GE-AW4.4影像后处理系统观测突出髓核与神经根、硬膜囊的位置关系。将突出髓核位于硬膜囊和出行根之间的椎间孔内（图1，红色2区）或偏内上（图1，红色1区）或偏外下（图1，红色3区）压迫出行根，即Kambin三角区域内突出者称为Ⅰ型（Kambin三角内型）；将突出髓核位于椎间隙平面出行根腹侧或游离于其他部位压迫出行根，即Kambin三角外区域突出者（图1，绿色4区）称为Ⅱ型（Kambin三角外型）；将椎管内和椎间孔均有突出髓核、同时压迫同侧出行和走行神经根甚至对侧走行神经根者（图1，蓝色5区）称为Ⅲ型（混合型）。

图1 极外侧型腰椎间盘突出CT分型示意图

1.4 手术方法

患者侧卧或俯卧位，体表粘放定位条贴，TOP像扫描确定责任椎间隙，以靶点为核心做角度扫描，选择操作平面并设计量化手术入路（本组均为经椎间孔侧方入路），CT监测下建立工作通道［6］；Ⅰ型：工作通道经出行根和关节突之间（Kambin三角内入路）进入椎间隙（图2a，2b），鉴于绝大多数突出髓核向上游离，镜下操作以上位椎体下后缘为标志显露并沿出行根找到突出髓核后摘除。Ⅱ型：无髂骨阻挡者工作通道经出行根前（Kambin三角外入路）进入椎间隙（图2c，2d）或直对靶点（图2e，2f），个别高髂嵴的L5S1节段经髂骨打洞建立工作通道，镜下操作应特别注意出行根周围的血管，准备好止血措施。Ⅲ型：无髂骨阻挡者经出行根和关节突之间贯穿两个靶点建立工作通道（图2g，2h），先摘除椎管内突出，再后撤工作通道至椎间孔处进行摘除减压，对于部分高位髂骨者常需要做椎间孔扩大成形才能摘除椎管内突出髓核。

图2 CT分型与手术入路示意图 2a:Ⅰ型突出髓核压迫出行神经根，设计Kambin三角内的侧后入路 2b:置入工作通道2c:Ⅱ型突出髓核从腹侧压迫出行神经根，设计Kambin三角外的根前侧后入路 2d:经Kambin三角外置入工作通道 2e:冠状位CT示髓核自背侧压迫出行神经根 2f:直冲靶点置入工作通道 2g:Ⅲ型突出髓核自椎管内压迫走行根，自椎间孔内外压迫出行神经根，设计贯穿两个靶点的侧后入路 2h:工作通道置入椎管内（黄箭头所指为突出髓核，红箭头所指为神经根，绿虚线为入路设计）

1.5 评价指标

记录穿刺CT曝光次数、穿刺针调整次数和CT定位时间及镜下操作时间。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）和日本骨科协会腰评分（Japanese Orthopaedic Association,JOA）评价临床效果。在CT影像后处理系统测量术前、术后1周突出髓核面积。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 影像分型结果

342例患者中，Ⅰ型215例，占62.87%；Ⅱ型26例，占7.60%；Ⅲ型101例，占29.53%。三种类型的一般资料比较见表1。三型患者在年龄、性别构成、病程、体质指数的差异无统计学意义（P>0.05），病变节段的差异有统计学意义（P<0.05）。

表1 三型患者一般资料与比较

2.2 围手术期情况

根据分型设计手术入路，经Kambin三角内的侧后入路327例，经Kambin三角外入路15例，其中根前侧后入路10例，根前侧前入路2例，直对靶点入路2例，经髂骨打洞的侧方根前入路1例。所有患者在局麻下顺利完成手术，无腹腔脏器、神经根和硬膜囊损伤等并发症。围手术期资料见表2，三型在术中穿刺针调整次数、CT曝光次数和CT定位时间方面的差异无统计学意义（P>0.05），但Ⅲ型镜下操作时间显著长于Ⅰ、Ⅱ型（P<0.05）。Ⅰ型术后4例出现出行神经根支配区痛觉过敏；Ⅰ型9例、Ⅲ型2例术后残留根性疼痛症状，均经治疗后恢复；Ⅰ型椎间隙感染1例，经椎间孔镜清创，置管冲洗引流后治愈；下肢深静脉血栓2例，经制动、抗凝治疗后出院。

表2 三型围手术期资料（±s）与比较

表2 三型围手术期资料（±s）与比较

images/BZ_16_207_3001_682_3067.pngimages/BZ_16_682_3001_1062_3067.pngimages/BZ_16_1062_3001_1544_3067.pngimages/BZ_16_1544_3001_2014_3067.pngimages/BZ_16_2014_3001_2274_3067.pngimages/BZ_16_207_3134_682_3201.pngimages/BZ_16_682_3134_1062_3201.pngimages/BZ_16_1062_3134_1544_3201.pngimages/BZ_16_1544_3134_2014_3201.pngimages/BZ_16_2014_3134_2274_3201.pngimages/BZ_16_207_3267_682_3334.png穿刺调整次数（次）CT定位时间（min）images/BZ_16_682_3267_1062_3334.png2.39±0.98 22.56±4.42images/BZ_16_1062_3267_1544_3334.png2.46±1.18 22.03±3.16images/BZ_16_1544_3267_2014_3334.png2.18±0.87 21.84±3.69images/BZ_16_2014_3267_2274_3334.png0.747 0.331

2.3 随访结果

所有患者随访 6～124个月，平均（67.45±33.67）个月。随访过程中，Ⅰ型12例、Ⅲ型6例术后椎间盘突出复发，其中16例行1次翻修CTED手术，2例翻修术后再次复发行2次翻修CTED手术，均取得满意疗效。

患者随访结果与比较见表3，与术前比较，三型患者术后VAS和ODI评分均显著减小，而JOA评分显著增加（P<0.05），相同时间点三型患者VAS、ODI和JOA评分的差异均无统计学意义（P>0.05）。

表3 三型患者随访结果（分，±s）与比较

表3 三型患者随访结果（分，±s）与比较

images/BZ_17_207_788_551_854.pngVAS评分images/BZ_17_551_788_848_854.pngimages/BZ_17_848_788_1240_854.pngimages/BZ_17_1240_788_1585_854.pngimages/BZ_17_1585_788_1929_854.pngimages/BZ_17_1929_788_2274_854.pngimages/BZ_17_207_920_551_986.pngimages/BZ_17_551_920_848_986.pngimages/BZ_17_848_920_1240_986.pngimages/BZ_17_1240_920_1585_986.pngimages/BZ_17_1585_920_1929_986.pngimages/BZ_17_1929_920_2274_986.pngimages/BZ_17_551_1052_848_1118.pngimages/BZ_17_207_1052_551_1118.pngimages/BZ_17_848_1052_1240_1118.pngimages/BZ_17_1240_1052_1585_1118.pngimages/BZ_17_1585_1052_1929_1118.pngimages/BZ_17_1929_1052_2274_1118.pngimages/BZ_17_551_1185_848_1251.pngimages/BZ_17_207_1185_551_1251.pngODI评分images/BZ_17_1240_1185_1585_1251.pngimages/BZ_17_848_1185_1240_1251.pngimages/BZ_17_1585_1185_1929_1251.pngimages/BZ_17_1929_1185_2274_1251.pngimages/BZ_17_207_1317_551_1383.pngimages/BZ_17_1240_1317_1585_1383.pngimages/BZ_17_551_1317_848_1383.pngimages/BZ_17_1585_1317_1929_1383.pngimages/BZ_17_848_1317_1240_1383.pngimages/BZ_17_1929_1317_2274_1383.pngimages/BZ_17_207_1449_551_1515.pngimages/BZ_17_848_1449_1240_1515.pngimages/BZ_17_1240_1449_1585_1515.pngimages/BZ_17_1585_1449_1929_1515.pngimages/BZ_17_551_1449_848_1515.pngimages/BZ_17_1929_1449_2274_1515.png术前末次随访术前末次随访术前末次随访images/BZ_17_207_1581_551_1648.pngimages/BZ_17_1585_1581_1929_1648.pngJOA评分images/BZ_17_848_1581_1240_1648.pngimages/BZ_17_1240_1581_1585_1648.png7.79±0.95 0.90±0.98 75.73±11.21 9.00±5.04 6.93±2.98 27.53±1.84 7.30±1.21 1.36±1.52 74.04±13.85 16.33±11.94 7.68±3.05 26.64±3.16 0.812 0.060 0.253 0.419 0.547 0.300images/BZ_17_551_1581_848_1648.png7.55±0.81 1.04±0.56 72.27±8.40 8.00±2.04 8.18±2.27 27.72±0.78images/BZ_17_1929_1581_2274_1648.png

2.4 影像评估

CT测量术前、后突出髓核面积结果见表4，三组术后突出髓核面积均较术前显著减小（P<0.05），相同时间点三型间突出髓核面积比较差异无统计学意义（P>0.05）。

表4 三型患者手术前后突出髓核面积（mm2，±s）与比较

表4 三型患者手术前后突出髓核面积（mm2，±s）与比较

images/BZ_17_204_2148_401_2264.pngimages/BZ_17_401_2148_621_2264.pngimages/BZ_17_621_2148_833_2264.pngimages/BZ_17_833_2148_1049_2264.pngimages/BZ_17_1049_2148_1185_2264.pngimages/BZ_17_204_2330_401_2396.png术前P值images/BZ_17_401_2330_621_2396.png147.32±70.15<0.001images/BZ_17_621_2330_833_2396.png125.36±53.67<0.001images/BZ_17_833_2330_1049_2396.png105.05±29.04<0.001images/BZ_17_1049_2330_1185_2396.png0.086

3 讨论

极外侧型腰椎间盘突出症表现为剧烈的下肢根性疼痛，除椎间孔挤压试验阳性率较高外，缺乏其他针对性阳性体征，诊断主要依靠CT和MRI检查，但因其突出髓核向椎间孔头侧和椎间孔外移位，常规MRI和CT由于扫描范围局限和层厚过大常扫描不到突出髓核，易造成漏诊，Montinaro［7］报道误诊率约30%。文献报道，CT与MRI对极外侧型腰椎间盘突出的敏感度无明显差异［8］，关键是断层扫描范围要包括整个椎间孔，矢状面扫描到达椎间盘最外侧缘，尤其是薄层扫描，才能提高ELLDH的影像诊断率。本组患者均行全腰椎螺旋CT扫描，应用GE-AW4.4CT影像后处理系统经多平面重建寻找突出间盘的责任靶点，能同步多平面、多角度、全方位显示突出间盘与神经根的位置关系，能沿出行神经走行从椎管内至椎间孔外全程多平面重建，清晰显示硬膜囊受压变形或神经根受压迂曲，责任靶点周围的神经根水肿增粗，使突出髓核与受压神经根的位置关系一目了然［9］。本组有76例患者就诊时影像资料未能明确极外侧突出为责任椎间盘或责任靶点，后经GE-AW4.4 CT影像后处理系统经多平面重建，确诊为极外侧型突出。因此，GE-AW4.4 CT影像后处理系统能明确极外侧腰椎间盘突出症的分型，并提高诊断的准确率。

CT分型对脊柱内镜治疗ELLDH手术入路的指导意义：极外侧型腰椎间盘突出的CT多平面重建分型，可以根据突出间盘与出行神经根的位置关系，个性化靶向设计手术入路，规划减压范围，确保减压充分、避免髓核残留。对于常见的腋下型突出，一般采用侧后入路，从上关节突尖的头侧与上位椎板峡部外侧缘交界处进行穿刺，穿刺方向对准上位椎体后下缘，对合并椎管内突出压迫同侧甚至对侧下行神经根者，只要没有髂嵴和腹腔脏器的阻挡，可采用正侧方入路，先摘除椎管内突出，再后撤到椎间孔处摘除极外侧型突出髓核；腹侧根前型的极外侧突出由于出行根与关节突腹侧的间距变窄，Kambin三角的安全区狭小，如果采用经Kambin三角内的正侧方或侧后方直接穿刺势必会损伤出行神经根，若采用椎间孔成形的方式则需要切除关节突大量骨质，操作复杂，手术时间长，对关节结构破坏大，仍存在损伤出行神经根的较大风险，该型若跳出Kambin三角的范围，采用出行神经腹侧的侧前方或侧后方入路就能避免对出行神经根的挤压损伤。对于腋下型突出，若存在脱出到椎管内出行根腋下的髓核，穿刺置管方向要朝向头侧倾斜，而同是腋下型突出的椎间孔外脱出髓核可沿神经根走行向尾侧移位，穿刺置管方向要朝向尾侧倾斜，如果从椎管内的头侧到椎间孔外的尾侧都存在压迫，就要通盘考虑设计穿刺路径，使头尾两个方向都能兼顾，才能做到受压神经根的全程减压和避免残留。对于高髂嵴的L5S1极外侧突出，其入路受髂嵴内缘、骶骨翼和关节突的限制，对于根前腹侧型突出需要选择经髂骨穿刺的侧方入路，对于椎间孔外的腋下型突出要选择穿刺角度接近与水平面垂直的后路穿刺；对椎间孔内及椎管内突出则需要切除L5峡部外侧缘和S1上关节突尖部骨质扩大椎间孔，才能摘除椎管内突出髓核。

对于不同的极外侧型突出，根据其分型和局部的解剖关系应采取不同的手术策略，部分L5S1节段L5横突与骶骨翼间距狭小，工作通道很难达到椎间孔的深度，需要先用可视环锯、骨凿等工具切除部分骨质，扩大横突-骶骨翼间距，再将工作通道放置到位；对于髓核脱出巨大，挤压出行神经严重者，扩张通道或工作套管没有抵达纤维环就会挤压突出髓核继而刺激神经根造成剧烈疼痛，甚至造成神经损伤，遇此情况，将工作通道放置到椎间孔的背外侧，采用OUT→IN技术，先内窥镜下射频清理椎间孔周围的脂肪和韧带，探及出行根位置，于神经根腋下稍做分离，高张力的髓核组织即会突出到术野内，钳夹取出髓核后神经刺激症状即刻缓解，可将工作套管和内窥镜逐渐向椎间孔深部和椎管内推进。术中应根据突出类型和受压范围，沿出行根走行全程探查椎间孔内、外或椎管，能避免脱出髓核残留。对于向椎管内头侧脱出到出行根腋下的髓核，由于上位椎板峡部的限制，内镜下难以看到和取出，需要将峡部外侧缘切除部分骨质扩大椎间孔的头部才能摘除；而对于椎间孔外侧突出，由于避开了骨性结构的限制，脱出髓核活动范围大，可游离到神经根背侧或沿神经根向尾侧游离，应根据CT分型有目标的沿出行根探查以防止脱出髓核遗漏。老年人的极外侧突出，由于腰椎退变加重，除了脱出髓核外，来自椎间孔背侧的黄韧带、增生的上关节突尖部和上位椎体后下缘增生的骨赘也是造成椎间孔狭窄出行神经根受压的因素，需要一并切除，以扩大椎间孔，对出行神经根270°减压。本组病例部分患者术后残留部分根性症状，分析原因：一是突出本身压迫神经严重，术后神经功能不能很快恢复；二是由于操作空间局限，术中对出行神经根牵拉、挤压和射频消融刺激重，术后神经根水肿，若同时椎间孔减压不够充分，则会导致根性症状加重；三是少部分患者突出髓核残留仍压迫神经根产生症状。前两种情况经应用脱水剂和神经营养药物治疗症状均能逐渐缓解或消失，髓核残留引起症状者，应尽快内镜翻修，也能取得满意疗效。

综上所述，应用GE-AW4.4图像后处理系统将极外侧型腰椎间盘突出按突出间盘与出行神经根的位置关系进行分型，提高了极外侧型腰椎间盘突出诊断的准确性，对于指导手术入路的设计，保证手术的安全性和精准性、提高手术疗效具有十分重要的意义。