CT定位椎体增强术治疗胸腰椎骨质疏松性椎体压缩骨折

魏帅帅，韩大鹏，关家文，孙海涛，马宗雷，张洪涛，周大鹏，宫子阳

（武警山东省总队医院脊柱外科，山东济南 250014）

随着人口老龄化的加剧，胸腰椎骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF）的发病率逐年上升。除了剧烈腰背疼痛、活动受限，患者常合并高血压病、冠心病、糖尿病等基础疾病，如不及时治疗，可继发脊柱后凸畸形及心肺功能障碍，具有较高的致残率、致死率［1］。目前，经皮椎体增强术（percutaneous vertebral augmentation,PVA）因其创伤小、缓解疼痛快、早期下床等优点逐渐成为该病治疗的首选方法［2］，此类手术多在C形臂透视下完成，存在穿刺精准性、安全性不足等缺点。2010年4月—2020年4月，本科应用CT定位椎体增强术（CT guided vertebral augmentation,CT⁃VA）治疗OVCF 641例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄≥55岁；（2）有或无外伤史，影像学检查确诊为胸腰椎压缩骨折；（3）保守治疗不能耐受或无效者；（4）均行CTVA，随访资料完整。

排除标准：（1）年龄<55岁；（2）椎体原发性肿瘤或转移瘤引起的病理性骨折；（3）椎管内有骨折块致脊髓、神经损伤者；（4）合并全身或局部严重感染、严重凝血功能障碍等手术禁忌者。

1.2 一般资料

本组共纳入获得随访的641例患者，男221例，女 420例，年龄 55～93岁，平均（68.62±3.93）岁。单节椎体547例，2节椎体69例，3节椎体22例，4节椎体3例，共763节椎体。其中胸椎324节，腰椎439节。病程：3周以内518节椎体，3周～3个月145节椎体，3个月以上100节椎体。穿刺入路［3］：（1）单侧椎弓根入路394节椎体，其中腰椎363节，胸椎31节；（2）双侧椎弓根入路21节椎体，其中腰椎5节，胸椎16节；（3）椎弓根外入路348节椎体，其中腰椎75节，胸椎273节。

依据术前医患沟通结果分别采用以下三种手术方式：（1）单纯注射骨水泥（percutaneous vertebroplas⁃ty,PVP）559例（666节椎体）；（2）球囊扩张后注射骨水泥（percutaneous kyphoplasty,PKP）64例（64节椎体）；（3）骨填充网袋成形术（vesselplasty,VP）33例（33节椎体）。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.3 手术方法

俯卧位，CT侧位TOP像确定伤椎，调整机架角度、扫描确定操作平面，依据骨折具体情况，个性化设计量化手术入路［3］，见图1a～1c，标记穿刺点。穿刺点局麻，在CT监测下，依据骨折特点，采用分段穿刺技术将穿刺针置入到椎体后缘前方1 cm左右处，骨钻沿其加深至椎体前缘后方0.5～1 cm处，建立工作通道，不同类型骨折的通道路径详见图1d～1h。

图1 个性化穿刺入路与通道路径设计 1a:单侧经椎弓根入路（红线） 1b:单侧椎弓根外入路 1c:经肋横突关节间隙的单侧椎弓根外入路 1d:横断位 1e:全椎体和椎体中部骨折类矢状位 1f:椎体上半骨折类矢状位 1g:椎体下半骨折类矢状位 1h:椎体内裂隙类矢状位

分别采用以下三种技术进行椎体增强：（1）单纯椎体成形术（PVP），置入推注器后在CT监测下分次注入骨水泥；（2）椎体后凸成形术（PKP），扩张球囊行椎体复位后在CT监测下分次注入骨水泥；（3）骨填充网袋椎体成形术（VP），扩张矫形器行椎体复位后再置入骨填充网袋，在CT监测下分次注入骨水泥；待骨水泥凝固硬化后，拔出穿刺针，无菌敷料包扎穿刺点。

术后常规抗骨质疏松治疗，口服钙剂、1-25二羟维生素D3，口服利塞膦酸钠或肌注鲑鱼降钙素；术后第2 d佩戴腰围下床活动。

图2 CTVA分次推注骨水泥 2a:首次 2b:第2次 2c:第3次

1.4 评价指标

记录围手术期资料，包括手术时间、骨水泥推注量、并发症等情况。记录患者术前、术后3 d、术后3个月、末次随访时疼痛视觉模拟评分（visual ana⁃logue scale,VAS）及Oswestry功能障碍指数（Oswes⁃try disability index,ODI）并进行比较以评价手术疗效。行影像检查，测量椎体前缘高度（anterior verte⁃bral height,AVH）、局部后凸角（local kyphotic angle,LKA）。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期情况

三组患者均顺利手术，无血管、神经损伤等严重并发症。三组骨水泥渗漏共43节椎体，其中椎体侧壁、前壁渗漏18节，椎间盘内渗漏17节，椎管内渗漏8节，总渗漏率5.64%，均为无症状性渗漏，未行特殊处理。穿刺针断裂残留椎体内1例，经开放手术取出。椎体感染1例，细菌培养为人葡萄球菌亚种，行开放手术病灶清除植骨融合内固定术并应用敏感抗生素治愈。三组患者均无症状性血栓等并发症。

三组患者临床资料见表1。手术时间依次为PKP>VP>PVP，差异有统计学意义（P<0.05）；骨水泥渗漏率依次为PVP>VP>PKP，差异有统计学意义（P<0.05）；CT曝光次数、骨水泥注入量、术后下地时间三组间差异无统计学意义（P>0.05）。

表1 三组患者围手术期资料与比较

2.2 随访结果

三组患者随访时间6～126个月，平均（69.34±8.73）个月。随访过程中，再骨折或新发骨折共49例，其中，PVP组43例，PKP组4例，VP组2例，三组间再骨折率的差异无统计学意义（P=0.649）。所有再骨折患者均再次行CTVA术，术后患者症状均缓解。

三组患者VAS和ODI评分结果见表2。三组患者术后的VAS和ODI评分较术前均显著下降，并随时间推移进一步下降，不同时间点间差异均有统计学意义（P<0.05）。相应时间点三组间VAS和ODI评分的差异无统计学意义（P>0.05）。

表2 三组患者随访结果（±s）与比较

表2 三组患者随访结果（±s）与比较

images/BZ_36_207_579_607_646.pngVAS评分（分）images/BZ_36_607_579_896_646.pngimages/BZ_36_896_579_1213_646.pngimages/BZ_36_1213_579_1626_646.pngimages/BZ_36_1626_579_1994_646.pngimages/BZ_36_1994_579_2274_646.pngimages/BZ_36_207_713_607_779.pngimages/BZ_36_607_713_896_779.pngimages/BZ_36_896_713_1213_779.pngimages/BZ_36_1213_713_1626_779.pngimages/BZ_36_1626_713_1994_779.pngimages/BZ_36_1994_713_2274_779.pngimages/BZ_36_207_846_607_912.pngimages/BZ_36_607_846_896_912.pngimages/BZ_36_896_846_1213_912.pngimages/BZ_36_1213_846_1626_912.pngimages/BZ_36_1626_846_1994_912.pngimages/BZ_36_1994_846_2274_912.pngimages/BZ_36_607_979_896_1045.pngimages/BZ_36_207_979_607_1045.pngimages/BZ_36_896_979_1213_1045.pngimages/BZ_36_1213_979_1626_1045.pngimages/BZ_36_1626_979_1994_1045.pngimages/BZ_36_1994_979_2274_1045.pngimages/BZ_36_1213_1112_1626_1178.pngimages/BZ_36_607_1112_896_1178.pngimages/BZ_36_207_1112_607_1178.pngimages/BZ_36_896_1112_1213_1178.pngimages/BZ_36_1626_1112_1994_1178.pngimages/BZ_36_1994_1112_2274_1178.pngimages/BZ_36_207_1245_607_1311.png8.37±0.64 3.16±0.37<0.001 58.16±6.84 29.87±7.30术前术后3个月P值术后3 d末次随访images/BZ_36_1213_1245_1626_1311.pngimages/BZ_36_1626_1245_1994_1311.png0.853 0.636images/BZ_36_896_1245_1213_1311.pngimages/BZ_36_607_1245_896_1311.png8.13±0.54 3.29±0.62<0.001 56.76±7.45 27.60±8.16 8.51±0.46 3.37±0.56<0.001 57.57±7.20 27.95±7.63 0.572 0.649images/BZ_36_1994_1245_2274_1311.png

2.3 影像评估

三组患者影像测量结果见表3。术前三组间AVH和LKA的差异无统计学意义（P>0.05）；与术前相比，术后3 d及末次随访三组患者的AVH均显著增加（P<0.05），而 LKA均显著下降（P<0.05）；术后3 d AVH依次为PKP>VP>PVP，差异有统计学意义（P<0.05），LKA依次为 PVP>VP>PKP，差异有统计学意义（P<0.05）；末次随访时AVH依次为PKP>VP>PVP，差异有统计学意义（P<0.05），LKA依次为 PVP>VP>PKP，差异有统计学意义（P<0.05）。

表3 三组患者影像测量结果（±s）与比较

表3 三组患者影像测量结果（±s）与比较

images/BZ_36_207_1439_620_1506.pngAVH（mm）images/BZ_36_620_1439_896_1506.pngimages/BZ_36_896_1439_1242_1506.pngimages/BZ_36_1242_1439_1652_1506.pngimages/BZ_36_1652_1439_2038_1506.pngimages/BZ_36_2038_1439_2274_1506.pngimages/BZ_36_207_1572_620_1638.pngimages/BZ_36_620_1572_896_1638.pngimages/BZ_36_896_1572_1242_1638.pngimages/BZ_36_1242_1572_1652_1638.pngimages/BZ_36_1652_1572_2038_1638.pngimages/BZ_36_2038_1572_2274_1638.pngimages/BZ_36_620_1704_896_1770.pngimages/BZ_36_207_1704_620_1770.pngimages/BZ_36_896_1704_1242_1770.pngimages/BZ_36_1242_1704_1652_1770.pngimages/BZ_36_1652_1704_2038_1770.pngimages/BZ_36_2038_1704_2274_1770.pngimages/BZ_36_620_1836_896_1902.pngimages/BZ_36_207_1836_620_1902.pngLKA角（°）images/BZ_36_1242_1836_1652_1902.pngimages/BZ_36_896_1836_1242_1902.pngimages/BZ_36_1652_1836_2038_1902.png术前末次随访术前末次随访images/BZ_36_2038_1836_2274_1902.pngimages/BZ_36_207_1969_620_2035.pngimages/BZ_36_1242_1969_1652_2035.pngimages/BZ_36_1652_1969_2038_2035.pngimages/BZ_36_620_1969_896_2035.png10.94±1.57 13.54±1.92 15.35±2.52 11.21±1.57 11.18±1.63 11.80±1.56 15.26±2.41 12.58±1.86 10.86±1.59 12.45±1.31 15.47±2.19 11.92±1.43 0.767<0.001 0.829<0.001images/BZ_36_896_1969_1242_2035.pngimages/BZ_36_2038_1969_2274_2035.png

3 讨论

选择PVP、PKP还是VP应由伤椎特点决定，因此伤椎特点的判定是至关重要的。因术前检查和术中的体位是不同的，伤椎高度是随着体位的变化而变化的，而常规的X线片、CT和MR影像检查对于椎体通过体位变化而复位的动态变化不能显示，因此仅仅依靠其制定手术方式是存在误差的。术前的动力位CT具有判定复位程度、显示骨折裂隙的优势，能为准确选择手术方式提供依据；对于体位复位无法达到正常椎体高度2/3以上和存在骨折前后缘裂隙者，采用PKP或VP术式可获得更好的椎体高度恢复及后凸角度矫正，对于体位复位达到正常椎体高度2/3以上和椎体前后缘骨折裂隙不严重者，就没必要再采取PKP和VP复位措施，PVP可获得满意疗效，且手术时间更短。

不管哪种术式，定位穿刺建立工作通道是手术的关键步骤之一，球囊和网袋术式要求将球囊或网袋放置于椎体中心位置即可；而单纯的骨水泥注射术式是最具变数的，主要涉及通道入骨点、方向和顶端位置（包括横断位和矢状位）。通道入骨点选择和方向设计的目的是使其放置于一个最佳位置，除了考虑首次推注骨水泥的分布区域外，还要考虑到改变通道方向和深度时推注骨水泥的分布区域，着眼于依靠单侧通道即能最大化的覆盖骨折区域。就入骨点的选择而言，应根据个体解剖差异，遵循安全、简单和个性化的原则，除了脏器外与其有关的骨性解剖差异主要涉及椎弓根、肋骨和横突，对于椎弓根较粗大的下腰椎，一般采用经椎弓根入路，仅仅通过角度调整绝大多数依靠单侧穿刺即能达到一般方向的双侧穿刺效果；对于椎弓根较细小或其与矢状面夹角较小者，应选择椎弓根外入路；对于同时受肋骨影响的胸椎患者，选择经肋横突关节间隙的椎弓根外入路；就通道路径而言，以单侧椎弓根外入路为例，作者的体会：横断位上应位于椎体第一象限区域距椎体前壁0.5～1.0 cm处，矢状位上应根据伤椎自身特点而决定：（1）全椎体和椎体中部骨折，应沿椎体前后缘中点连线建立通道；（2）椎体上半骨折，通道应向尾侧倾斜、经过骨折区域抵达健康骨交界位置；（3）椎体下半骨折，应向头侧倾斜、经过骨折区域抵达健康骨交界位置；（4）椎体内裂隙者，应经过大块骨质抵达裂隙边缘。

单侧椎弓根入路与椎弓根外入路相比各有利弊，前者主要不足是穿刺通道受制于椎弓根骨质的影响，使其到达靶点的方向不易调节和具有进入椎管的风险，后者需要根据伤椎节段的解剖特点，多数穿刺需要向头侧或尾侧倾斜角度才能躲避横突或肋骨的阻挡，另外，Heo等［4］曾有椎弓根外入路穿刺损伤腰动脉引起腹膜后巨大血肿、失血性休克的报道。CT影像后处理系统能够显示腰动脉走行，术前的个性化预判和术中CT监测下的入骨点选择可以有效避免其损伤，本组病例无此并发症发生。

就简单且常用的PVP而言，CT定位术式的不足之处是不能实时观察骨水泥注入过程［5］，初期笔者是采用“CT定位+C形臂监测注入”的方法，实践中发现只要精准穿刺到靶点，推注1.5 ml量的骨水泥均无渗漏风险，而每次CT扫描间隔可以控制在15 s左右，不影响骨水泥粘稠度和后续推注，遂逐渐演变为“CT定位+分次监测注入”的方法，即首次推注1.5 ml，立即CT扫描、根据骨水泥分布情况调整推注器深度、侧孔朝向和再次推注量，分2或3次完成推注；骨水泥推注量是一个值得重视的问题，曾有研究表明其与疼痛缓解程度并不呈正相关，而与骨水泥渗漏率呈正相关［6-8］，作者也曾做过靶区小剂量精准注射取得满意疗效的报道［9］，不主张强求饱和注射，即宁欠勿过；把握骨水泥粘稠度的推注时机也不容忽视，特别是对于伤椎内裂隙明显者，先推注高粘稠度的骨水泥予以封堵可减少渗漏率，PKP及VP较PVP渗漏率更低，伤椎内裂隙病例选择PKP或VP术式也可有效减少渗漏率。

总之，PVP、PKP及VP三种术式各有优势，根据伤椎特点合理选择术式、采用个性化入路精准建立工作通道和分次适量注入骨水泥是CT定位经皮椎体增强术的核心内涵，具有安全精准、并发症发生率低和疗效可靠等独特优势。