CT定位内镜减压术治疗腰椎管狭窄症

孙海涛，韩大鹏，张洪涛，魏帅帅，周大鹏，宫子阳，关家文

（武警山东总队医院特色专业一科，济南250014）

退变性腰椎管狭窄症（degenerative lumbar steno⁃sis with scoliosis,DLSS）是由退行性病变引起腰中央椎管、神经根管、椎间孔的骨或纤维结构性狭窄，导致神经组织受压、血液循环障碍，出现以腰腿疼痛和间歇性跛行为主要表现的一组综合征［1］；好发于40岁以上的中老年人，保守治疗效果不佳者需要手术治疗，但传统的开放手术创伤大，风险高，恢复慢［2］。特别是老年患者，多伴有心、脑、肺和内分泌系统的合并症，手术风险急剧增加［3，4］，术后易高发感染、心脑血管意外等致命性并发症［5，6］。随着脊柱微创外科技术的发展，国内外学者对经皮椎间孔镜技术（percutaneous endoscopic lumbar decompression,PELD）治疗腰椎管狭窄症做了很多有益的探索并取得了较满意的疗效［7,8］，但对如何选择手术入路实现精准减压，目前仍存在着很多争议［9］。现回顾分析本院2010年6月—2020年6月采用CT定位内镜椎管减压术 （CT guided endoscopic spinal canal decompres⁃sion,CTESCD）治疗的退变性腰椎管狭窄症患者377例，根据影像特点相应选择经椎间孔入路或经椎板间入路进行椎管减压，报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）间歇性跛行病史>6个月；（2）影像学显示腰椎管狭窄并与临床表现相符合；（3）责任节段无明显失稳；（4）保守治疗>3个月，效果不佳。

排除标准：（1）单纯腰椎间盘突出导致的椎管狭窄；（2）责任节段失稳或滑脱>Ⅰ度者；（3）不能耐受局麻手术者。

1.2 一般资料

2010年6月—2020年6月，共377例患者符合上述标准，纳入本研究。依据患者的临床与影像特点，335例为椎间孔入路组，42例为经椎板间入路组，两组术前资料见表1。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

表1 两组患者一般资料与比较

1.3 手术方法

将CT显示椎间盘突出与其它狭窄因素基本位于同一水平断层者采用经椎间孔入路手术［10］。患者侧卧或俯卧，CT断层扫描责任节段椎间隙，选择椎管狭窄明显的层面为操作平面，在其上设计穿刺路径，建立工作通道。根据造成同平面狭窄的因素侧重点不同，分为4种减压方式：（1）以椎间盘突出为主者，重点减压椎间盘；（2）双侧椎管狭窄者，经后纵韧带腹侧潜行减压到对侧；（3）椎间孔狭窄者，切除上关节突腹侧骨质，扩大椎间孔；（4）侧隐窝狭窄者，切除上关节突根部和椎弓根上缘骨质，扩大侧隐窝。

椎间盘突出与其他狭窄因素不在同一水平断层者采用经椎板间入路完成手术［10］。患者俯卧，调整CT机架做包含椎间盘平面和非同一平面的黄韧带等狭窄区域的角度扫描，选择操作平面，设计手术入路、建立工作通道（图1a～1d）。根据造成异常平面狭窄的因素不同，分为三种减压方式：（1）经黄韧带外侧入路：切除肥厚黄韧带和突出髓核；（2）经小关节突关节入路：切除小关节突内侧骨质，切除黄韧带、摘除突出髓核（图1e～1g）；（3）单侧入路双侧减压：切除上位椎板下部、关节突内缘和下位椎板上部，切除棘突根部，从黄韧带背侧潜行切除对侧上、下位椎板内层和关节突腹侧面增生骨质，切除黄韧带，摘除突出髓核，CT评估扫描确定减压充分，结束手术。典型病例见图1。

图1 患者，女，65岁，左下肢间歇性跛行6个月，诊断：L5S1椎间盘突出并椎管狭窄症，行经椎板间入路CTSCD 1a:CT矢状位显示L5S1异平面型椎管狭窄，椎间盘突出（红箭头）与黄韧带肥厚骨化（黑色箭头所示）不在同一横断面，在其上设计CT机架扫描角度（黄色虚线） 1b:椎间盘突出层面（对应红箭头） 1c:黄韧带肥厚层面（对应黑箭头） 1d:选择操作平面，设计穿刺路径（黄虚线） 1e:放置工作通道 1f:CT扫描评估减压情况（红圈所示）

1.4 评价指标

记录围手术期资料。采用疼痛视觉模拟评分（visu⁃al analogue scale,VAS）、Oswestry功能障碍指数（Os⁃westry disability index,ODI）和日本骨科协会腰痛评分（Japanese Orthopaedic Association,JOA）评价临床结果。末次随访依据Macnab标准评价临床疗效。采用CT影像后处理系统测量手术前后椎管面积和突出物侵占比。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利手术，无硬膜囊撕裂和神经根损伤等术中并发症。两组患者围手术期资料与比较结果见表2，经椎间孔组手术时间、出血量均低于经椎板间组，差异具有统计学意义（P<0.05），两组切口长度、术后下床时间和术后住院时间差异均无统计学意义（P>0.05）。围手术期，两组患者均无感染、症状性血栓等并发症，无合并症诱发或病情加重。

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

images/BZ_30_1294_2563_1620_2679.pngimages/BZ_30_2100_2563_2276_2679.pngimages/BZ_30_1620_2563_1841_2679.pngimages/BZ_30_1841_2563_2100_2679.pngimages/BZ_30_1294_2745_1620_2811.pngimages/BZ_30_1620_2745_1841_2811.pngimages/BZ_30_1841_2745_2100_2811.pngimages/BZ_30_2100_2745_2276_2811.pngimages/BZ_30_1294_2877_1620_2944.png手术时间（min）切口长度（cm）术后住院时间（d）images/BZ_30_1620_2877_1841_2944.png77.89±23.19 0.70±0.11 6.19±0.69images/BZ_30_1841_2877_2100_2944.png93.11±36.16 0.74±0.17 6.53±0.62images/BZ_30_2100_2877_2276_2944.png<0.001 0.073 0.131

2.2 随访结果

所有患者均获随访6～123个月，平均（65.36±34.28）个月。经椎间孔组有5例术后症状改善不明显，改行开放减压融合固定后临床效果好；另外12例椎间盘突出复发均行CT定位内镜椎间盘切除（CT guided endoscopic discectomy,CTED）翻修，11例临床效果良好，但1例于行翻修后1年再次复发，改为融合固定治疗效果满意。经椎板间组有2例术后椎间盘突出复发，行经椎间孔入路CTED翻修，疗效满意。

两组患者随访资料结果见表3，随时间推移，两组VAS和ODI评分均显著减少（P<0.05），而JOA评分显著增加（P<0.05）。相应时间点，两组患者间VAS、ODI和JOA评分的差异均无统计学意义（P>0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

images/BZ_31_203_916_465_1032.pngimages/BZ_31_477_916_777_1032.pngimages/BZ_31_777_916_1027_1032.pngimages/BZ_31_1027_916_1195_1032.pngimages/BZ_31_203_1098_465_1164.pngimages/BZ_31_477_1098_777_1164.pngimages/BZ_31_777_1098_1027_1164.pngimages/BZ_31_1027_1098_1195_1164.pngimages/BZ_31_203_1231_465_1297.pngimages/BZ_31_477_1231_777_1297.png1.88±1.01<0.001images/BZ_31_777_1231_1027_1297.png1.80±1.03<0.001images/BZ_31_1027_1231_1195_1297.pngimages/BZ_31_477_1363_777_1429.png0.147images/BZ_31_203_1363_465_1429.pngimages/BZ_31_777_1363_1027_1429.pngimages/BZ_31_1027_1363_1195_1429.pngimages/BZ_31_203_1496_465_1562.pngimages/BZ_31_477_1496_777_1562.pngimages/BZ_31_777_1496_1027_1562.pngimages/BZ_31_1027_1496_1195_1562.pngimages/BZ_31_477_1628_777_1695.png75.90±3.13 8.18±10.13images/BZ_31_203_1628_465_1695.pngimages/BZ_31_777_1628_1027_1695.png75.74±3.39 8.38±10.17images/BZ_31_1027_1628_1195_1695.pngimages/BZ_31_203_1761_465_1827.png0.522 0.569images/BZ_31_477_1761_777_1827.pngimages/BZ_31_777_1761_1027_1827.pngimages/BZ_31_1027_1761_1195_1827.pngimages/BZ_31_203_1894_465_1960.pngVAS评分（分）术后1周P值术前末次随访JOA评分（分）术后1周P值images/BZ_31_477_1894_777_1960.png24.29±3.24<0.001images/BZ_31_777_1894_1027_1960.png24.59±3.20<0.001images/BZ_31_1027_1894_1195_1960.png0.209

2.3 影像评估

CT测量结果见表4。与术前比较，两组术后椎管面积均显著增大（P<0.05），突出椎间盘面积及突出物侵占比均显著减小（P<0.05）。相应时间点，两组间椎管面积、突出椎间盘面积和突出物侵占比的差异均无统计学意义（P>0.05）。

表4 两组患者影像测量结果（mm2，±s）与比较

表4 两组患者影像测量结果（mm2，±s）与比较

images/BZ_31_203_2168_571_2284.pngimages/BZ_31_583_2168_809_2284.pngimages/BZ_31_809_2168_1058_2284.pngimages/BZ_31_1058_2168_1200_2284.pngimages/BZ_31_203_2350_571_2416.pngimages/BZ_31_583_2350_809_2416.pngimages/BZ_31_809_2350_1058_2416.pngimages/BZ_31_1058_2350_1200_2416.png0.093images/BZ_31_203_2483_571_2549.pngimages/BZ_31_583_2483_809_2549.pngimages/BZ_31_809_2483_1058_2549.pngimages/BZ_31_1058_2483_1200_2549.png151.28±42.19images/BZ_31_583_2615_809_2682.png170.25±37.95images/BZ_31_203_2615_571_2682.pngimages/BZ_31_809_2615_1058_2682.pngimages/BZ_31_1058_2615_1200_2682.png0.155images/BZ_31_203_2748_571_2814.pngimages/BZ_31_583_2748_809_2814.pngimages/BZ_31_809_2748_1058_2814.pngimages/BZ_31_1058_2748_1200_2814.png26.22±9.77images/BZ_31_583_2881_809_2947.png22.29±14.80images/BZ_31_203_2881_571_2947.pngimages/BZ_31_809_2881_1058_2947.pngimages/BZ_31_1058_2881_1200_2947.png0.112images/BZ_31_203_3013_571_3080.png椎管面积（mm2）术后1周突出椎间盘面积（mm2）术后1周椎间盘占比（%）术后1周images/BZ_31_583_3013_809_3080.png0.18±0.10images/BZ_31_809_3013_1058_3080.png0.15±0.09images/BZ_31_1058_3013_1200_3080.png

3 讨论

退变性腰椎管狭窄症好发于老年患者，由于担心年龄、创伤等因素带来的手术风险，多数患者经历长期、间断性的保守治疗，症状时轻时重，随着年龄增长，病情发展到一定程度，最终保守治疗无效，甚至因此导致过早的死亡［7］。针对保守治疗无效的腰椎管狭窄症，开放减压方式有椎板间开窗、全椎板切除和融合固定等，有内固定融合做依托，可多节段、彻底减压椎管，但因广泛显露和骨质切除，剥离软组织范围大、后柱结构完整性遭到破坏，术后肌肉萎缩、粘连可导致顽固性腰骶部疼痛，甚至发展成为腰椎术后失败综合征，老年患者融合失败和内固定松动的发生率高，融合后邻近节段退变加速也不容忽视［8］。特别是高龄老年患者，生理功能减退，多伴有心、脑、肺和内分泌系统疾病等合并症，对全身麻醉和开放手术耐受力差，手术风险急剧增加［9］，术后易高发感染、心脑血管意外等致命性并发症［10］。近年来PELD治疗腰椎疾患得到迅速推广和发展，目前国内外已有学者应用经皮脊柱内镜治疗腰椎管狭窄症并取得了较满意的疗效［11，12］，但对于老年腰椎管狭窄症，由于退变节段多、椎管狭窄程度重、合并症多，如何选择减压节段、实现精准减压以及保证脊柱内镜手术的安全性和疗效都需要全面分析评估。

老年患者影像学上常表现为多节段椎管狭窄，但与临床表现存在不平行性，即影像显示的椎管狭窄不一定会引起临床症状，对腰椎管狭窄症的诊治不能单纯依据影像学结果［13］。笔者通过临床查体配合影像学检查定位神经受损的节段分布，对责任节段不明确的，采用CT定位小关节神经阻滞、臭氧椎间盘造影等介入性检查手段诱发和复制症状，能排除小关节病等引起的腰腿疼痛，较准确地从多节段椎管狭窄中筛选出1～2个责任节段［14］。经椎间孔组11例、经椎板间组10例诊断为双责任节段椎管狭窄，均采用分期CTESCD手术，既保证了每个节段手术减压的彻底性，也验证了诊断的准确性。

CTESCD治疗老年腰椎管狭窄症可灵活依据即时影像所见设计入路，对于同平面狭窄型采用经椎间孔入路，主要减压突出间盘和狭窄的椎间孔，通过充分的椎间孔扩大成形也能对椎管侧方的增生关节突骨质和背侧的肥厚黄韧带进行减压，适合椎管腹侧的椎间盘突出、骨性增生导致的中央椎管狭窄、椎间孔和侧隐窝狭窄；对于异平面狭窄型采用后路经椎板间的椎管侧前壁减压方式，主要减压增生内聚的关节突内侧缘、增生肥厚的黄韧带和椎板，对于椎间盘突出合并黄韧带肥厚者，重点摘除症状侧突出髓核和黄韧带，尽量保留骨性结构，而对于髓核突出、黄韧带肥厚合并小关节突增生内聚的单侧症状者则要重点减压增生内聚的小关节突，扩大骨性椎管空间，而对于双侧症状的中央型骨性椎管狭窄和双侧隐窝狭窄则通过单侧入路双侧减压的操作能充分扩大中央椎管和双侧侧隐窝，适合侧后方、侧前方等因素导致的中央椎管狭窄、双侧隐窝狭窄。

老年患者身体机能减退，对麻醉和手术耐受性差，为确保安全，笔者采取以下措施：（1）术前，对合并症患者均请相关专业科室进行会诊和针对性治疗，待患者身体状况允许方行CTESCD；（2）采用局部麻醉，对患者身体机能影响小，术中医、患之间还能进行适时交流沟通，老年组患者均在局麻下完成CTESCD，无因疼痛不适而终止或转改手术方式者，无术中因疼痛诱发或加重合并症者；（3）为防止长时间固定姿势造成患者疲劳烦躁，在完成穿刺置管后，将体位改为半侧-俯卧位，既能避免长时间压迫胸腹部造成心肺功能障碍又避免了腹压过高引起的术区出血，还方便了术者操作；（4）老年腰椎管狭窄是多因素造成的闭环狭窄，单一因素祛除就能部分减压，虽然全方位的多因素祛除减压更充分，但还要顾及到老年患者的耐受性，笔者的体会是重点减压主要的狭窄因素，不追求影像学上的面面俱到；（5）应用可视环锯等工具，能降低对穿刺置管精准性的要求，提高祛骨减压的效率，缩短手术时间。老年患者均顺利完成手术，术中无合并症加重和诱发，无严重并发症发生。因此，CTESCD治疗老年腰椎管狭窄症是安全的。

本研究显示经椎板间入路手术时间较经椎间孔入路要长，这主要是因为经椎板间入路针对的是椎管后外侧的狭窄因素，特别是单侧入路双侧减压时，需要切除更多的骨质和黄韧带。CT测量显示两组术后椎管面积均较术前明显增大，椎间盘侵占比明显减小，说明两种入路均能达到充分椎管减压，随访结果显示两组患者术后各时间点VAS、ODI和JOA评分均较术前显著改善，组间比较则无显著差别。这表明针对患者影像特点选择相应的手术入路，采用CTESCD治疗腰椎管狭窄症均能取得满意疗效。

综上所述，CTESCD治疗腰椎管狭窄症，能从解决单纯椎间盘突出导致的狭窄到对椎板、关节突和黄韧带的有限性切除减压椎管，具有安全、微创、减压精准的优势，术后恢复快，疗效满意。