二叶式主动脉瓣与三叶式主动脉瓣对TAVR术后患者左心室逆向重构的影响

张甲易 李贞福 屈占军 杨宝童 江磊

(青岛大学附属医院心血管外科，山东 青岛 266003)

二叶式主动脉瓣(BAV)是主动脉瓣疾病中较为常见的一种瓣膜发育异常[1]。根据美国心脏协会最新报告，其发病率约为0.5%～2.0%，其中男性发病率约为女性的2倍[2-3]。在中国接受经导管主动脉瓣置换术(TAVR)治疗的患者中近40%～50%的患者为BAV[2-4]。与三叶式主动脉瓣(TAV)相比，BAV患者因主动脉瓣瓣周结构特殊，临床症状出现早，瓣膜钙化程度较重。TAVR在主动脉瓣狭窄(AS)性疾病的治疗上已得到广泛应用。随着近几年的不断发展，TAVR的适应证也逐渐面向中低风险患者[5]。尽管TAVR治疗BAV的安全性及有效性已经得到部分证实[2-4]。但对于BAV患者接受TAVR治疗后，其左心室逆向重构的研究目前主要针对于欧美人种。本研究旨在通过比较分析我院BAV和TAV患者在TAVR术后左心室逆向重构的差异，探求BAV患者接受TAVR治疗的临床有效性。

1 材料与方法

回顾性分析2017年9月—2020年1月我院TAVR术后至少有3次连续超声心动图(TTE)随访(1、3个月和1年)的67例患者的临床资料，包括患者的基线资料、临床治疗、TTE特征[肺动脉收缩压(PASP)、左心室质量指数(LVMi)及相对室壁厚度(RWT)]、手术过程及术后随访情况，比较BAV和TAV患者TAVR后左心室逆向重构的影响。根据研究要求患者出院后的随访由不清楚研究目标的两名独立人员收集复诊结果并记录相关信息。

2 结 果

67例患者中，BAV 23例，TAV 44例。两组患者基线资料比较差异无显著性。见表1。两组患者术后30 d内均无死亡，两组比较差异均无显著意义(P>0.05)；BAV组、TAV组术后ICU住院天数分别为(2.87±2.78)、(11.37±35.19)d、总住院天数分别为(26.65±8.63)、(35.68±38.12)d，两组比较差异无显著性(P>0.05)。TAVR术后共3例患者发生卒中，BAV组1例，TAV组2例。BAV组、TAV组术后安装永久起搏器者分别为3、9例，两组比较差异无显著性(P>0.05)。

表1 两组患者一般资料比较

时间、组别对患者PASP有明显的影响(F组别=6.32，F时间=10.15，P<0.05)；两组组内不同时间点PASP比较，差异具有显著性(F=7.12、19.08，P<0.05)；两组组间术后3个月及1年PASP比较，差异有显著性(F=6.95、9.75，P<0.05)。时间、组别对患者LVMi具有明显的影响(F组别=5.01，F时间=25.59，P<0.05)；两组组内不同时间点LVMi比较，差异有显著性(F=14.66、19.17，P<0.05)；与TAV组相比，BAV组术后1年LVMi改善明显，差异有显著性(F=16.98，P<0.05)。时间、组别对患者RWT均具有明显的影响(F组别=4.46，F时间=3.64，P<0.05)；两组组内不同时间点RWT比较，差异无显著性(P>0.05)；BAV组RWT术前增厚明显，与TAV组相比差异有显著性(F=5.85，P<0.05)；术后组间RWT比较差异无显著性(P>0.05)。详见表2～4。

表2 两组患者PASP变化情况比较

表3 两组患者LVMi变化情况比较

表4 两组患者RWT变化情况比较

3 讨 论

本研究为了解BAV对TAVR术后患者左心室重构的影响提供了更多的资料。本研究结果显示，两组患者接受TAVR治疗后，其左心室均发生了明显的逆向重构；与TAV组相比较，BAV组患者的PASP、LVMi在术后1年下降明显并具有统计学差异；尽管术前BAV组的RWT值较高，但该组RWT在术后1年内下降明显，与TAV组比较无明显差异。

AS主要表现为左心室流出道的机械性梗阻，导致左心室后负荷增加，左心室心肌肥厚，左心室收缩及舒张功能障碍[6]。BAV因主动脉瓣膜开口较小，左心室流出道梗阻程度更重。BAV患者主动脉瓣环的空间几何形状和血流动力学均与TAV患者存在较大差异[7-8]。早期的TAVR手术曾将BAV形态的主动脉瓣列为禁忌证[9]。近几年，随着术者操作水平的不断提高，瓣膜技术的不断完善，TAVR手术应用于BAV患者的安全性以及可靠性得到了临床证实[10-11]。

研究证明，LVMi的重构程度与术前危险因素和术前左心室肥厚的严重程度存在相关性[12-13]。而BAV组瓣口面积相对较小，跨瓣压差比TAV组高。长期的血流动力学改变导致左心室心肌纤维化程度加重，LVMi升高明显。在本研究当中，两组患者的LVMi与手术前相比均有了明显的改善，这与MEHDIPOOR等[10]的研究结果比较一致。这提示与TAV组相比，BAV患者在接受TAVR治疗后，其左心功能及左心室容量改善更加明显。

研究显示BAV组患者在接受TAVR治疗后，其LVMi立即改善并随着时间的推移逐渐缓慢下降[10-13]。本研究结果与其一致。SINGH等[14]的研究显示，心肌肥厚性改变与患者术后不良事件以及病死率存在相关性。根据本研究结果，术前BAV组相较于TAV组的左心室几何结构略小，推断当两组患者在术前出现相似的临床症状时，BAV组患者的心肌仍处在向心性肥厚的代偿期，而TAV组多数已处于失代偿期。这种情况可能是TAVR术后BAV组短期心功能改善较快的原因。这与MEHDIPOOR等[10]的研究结果一致。但是什么因素在TAVR术后减缓了LVMi的逆向重构速度，仍需要进一步研究明确。

已经有许多不同的理论解释了肺动脉高压是如何影响左心室舒张功能的[13-16]。心脏作为一个整体，BAV通过影响左心室流出道，改变左心几何结构和功能，最终右心也会受到不同程度影响[17-18]。SULTAN等[19]指出，肺动脉高压可造成左心室舒张功能受损。在本研究中，除时间外，BAV是术后PASP恢复的重要影响因素，两组患者术后3个月PASP已经有明显的改善。且本文结果显示BAV组的PASP值改变幅度更大，由此可以证明TAVR在纠正了BAV患者血流动力学以后，使得此类患者获得的临床益处更大。部分研究报道也证实了这一点[20-22]。

DAHIYA等[15]认为血流动力学异常导致患者左心室舒张功能持续下降与病死率存在相关性。BAV患者由于先天的瓣膜发育不良，其左心室流出道狭窄程度重，左心室舒张末期内压持续处于较高的状态。此类患者RWT增加的时间要比TAV组患者长，且程度重。心室肌肥厚，进一步减少了左心室容量负荷，降低了BAV患者心脏的射血分数。本研究发现术前射血分数<40%的患者中，BAV组患者较多。与术前射血分数正常的患者相比较，这些射血分数<40%的患者术后发生不良事件的概率比较大[22-23]。本研究结果显示，虽然两组患者术前RWT值存在明显的差异性，但在术后1个月开始，这种差异性便消失。BAV组患者在接受TAVR治疗后，其左心室肥厚改善较TAV组患者更加明显。由此也可以看出TAVR对恢复BAV患者左心室肥厚有良好的效果。多项研究也证实心肌向心性肥厚的逆转程度与TAVR后患者的临床预后存在着相关性[23]。

综上所述，尽管BAV组LVMi值在术后1年时仍高于TAV组。但与术前相比，BAV组术后LVMi及RWT逆向重构程度与TAV组患者相近。本研究不足之处为样本量较小，未来将扩大样本量进一步研究。