细菌性角膜炎362例病原学分析

刘雅萌 胡迭 姜涛 何宏 刘蓬蓬 祝海 潘晓晶

(1 潍坊医学院，山东 潍坊 261053； 2 山东省眼科研究所，山东省眼科学重点实验室-省部共建国家重点实验室培育基地；3 山东第一医科大学附属青岛眼科医院； 4 青岛大学附属医院； 5 青岛市市立医院)

根据世界卫生组织的报告，细菌性角膜炎是世界范围内导致失明的主要疾病之一，尤其是在发展中国家[1-3]。我国角膜感染的发病率居世界首位，与发达国家相比较，我国细菌性角膜炎有其自身的特点[4]。为了提供有价值的临床指导，本研究从流行病学、临床表现、病原学(实验室检查)和治疗方面回顾性分析了2010年1月—2019年12月青岛大学附属医院收治的所有细菌性角膜炎患者的临床资料，旨在为细菌性角膜炎的诊断和治疗提供依据。

1 材料和方法

对2010年1月—2019年12月我院收治的362例细菌性角膜炎患者的临床资料进行回顾性分析，包括流行病学特征(人口学分布、发病时间、症状持续时间、危险因素和既往治疗)、临床基本特征(裂隙灯观察结果和辅助检查结果)、病原学特征(角膜刮片、活检材料或手术获得的角膜组织微生物学检查结果)、临床治疗方式及预后等。排除标准为临床怀疑单独或合并病毒、原虫或真菌感染的患者。本研究严格遵循《赫尔辛基宣言》的原则，并经我院伦理审查委员会批准。

2 结 果

2.1 流行病学特征

所有细菌性角膜炎患者中，男276例，女86例；年龄17～82岁，平均(45.2±4.6)岁；左眼219例，右眼143例；农民194例，工人75例，学生36例，儿童25例，教师和办公室工作人员17例，无固定职业者15例。254例(70.17%)患者有明确眼外伤史，52例(14.36%)患者并发眼部病变，34例(9.39%)患者伴有全身系统疾病，66例(18.23%)患者近期接受过眼部手术，9例(2.49%)患者曾佩戴过角膜接触镜，39例(10.77%)患者具有2种或2种以上的上述因素。所有患者中有332例(91.71%)来本院就诊前接受过外院治疗，70例(19.34%)接受过手术治疗，其中6例(1.66%)曾接受过PKP治疗，17例(4.7%)接受过角膜病灶切除伴结膜瓣遮盖术/羊膜覆盖术治疗，47例(12.98%)接受过角膜病灶切除或烧灼术治疗。所有的患者从发病到入院的时间为0.5～90.0 d，平均时间(10.76±3.75)d，其中235例为0～7 d，62例为8～15 d，48例为16～30 d，17例为31～90 d。入院人数以7～9月最高(147例)，其他依次为4～6月(84例)、10～12月(63例)、1～3月(68例)。

2.2 临床特点

进行激光共聚焦显微镜检查的142例患者中共有103例(72.54%)在角膜基质中发现大量炎性细胞，进行组织病理学检查的91例患者当中有84例(92.31%)提示化脓性角膜炎。全部患者均进行了血常规检查，其中106例(29.28%)患者的白细胞计数大于10.0×109/L。

角膜表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌感染的患者最常见的临床表现均为眼前房积脓；角膜铜绿假单胞菌感染的患者最常见的临床表现为角膜穿孔，其次为继发性青光眼。见表1。

表1 患者临床表现与感染细菌的关系(例)

2.3 病原学特征

362例患者的角膜刮片标本当中，革兰染色阳性者176例(48.62%)，其中感染革兰阳性菌者96例(54.55%)，感染革兰阴性菌者80例(45.45%)。

共培养鉴定出1种细菌感染者136例，其中仅革兰阳性菌感染者92例(67.65%)，仅革兰阴性菌感染者44例(32.35%)。最常见的致病菌为表皮葡萄球菌42例(30.88%)，其次为铜绿假单胞菌25例(18.38%)和金黄色葡萄球菌16例(11.76%)。此外还有7例为华纳葡萄球菌，6例为溶血性弧菌，6例为耳葡萄球菌，5例为人葡萄球菌，5例为肺炎链球菌，3例为草绿色链球菌，2例为其他感染。培养鉴定出多重细菌感染者4例。

2.4 治疗方式及预后

362例患者中，147例(40.6%)药物治疗有效，215例(59.39%)进行了手术治疗，包括行PKP治疗62例(28.84%)，行LKP治疗2例(0.93%)，行角膜病灶切除伴结膜瓣遮盖术30例(14%)，行角膜病灶切除伴羊膜覆盖术9例(4.19%)，行单纯角膜病灶切除或烧灼术82例(38.14%)以及眼内容物剜除术30例(13.95%)。PKP或LKP术后感染复发者共10例，其中感染铜绿假单胞菌感染者5例，表皮葡萄球菌感染者1例，不明病原体感染者4例。PKP术后感染复发的8例中，有5例经前房或玻璃体腔内注射抗生素后再次行PKP治疗后感染得以控制，有3例术后因眼内有炎症行眼内容物剜除术；LKP术后复发的2例中，1例感染复发无法控制行眼内容物剜除术，1例复发经抗生素治疗炎症好转后进行了PKP治疗。

3 讨 论

由于细菌性角膜炎危险因素复杂，临床表现多样，微生物学检测敏感性低，给临床诊断带来一定的挑战性[5-6]。临床上最初通常是广谱抗生素强化治疗，但因为非特异性用药，有可能使病情延误，使特异性治疗延迟，可能导致严重的视力损失[7-8]。为了进一步探讨本地区细菌性角膜炎的病原学特点，本研究对我院收集的362例患者进行了回顾性调查分析，以期对本地区细菌性角膜炎的诊断和治疗提供数据支持。

本研究结果显示，角膜外伤是细菌性角膜炎的最主要危险因素，其次外伤后行角膜裂伤缝合和异物取出也是比较重要的医源性因素，与之前的相关文献报道结果结论一致[9-11]。此外，上呼吸道感染、糖尿病、骨髓移植等所致自身免疫系统功能障碍也是细菌性角膜炎的其他潜在危险因素。

本研究角膜穿孔的发生率为24.31%(88/362)，可能与化脓性细菌产生的独特蛋白酶可以导致角膜组织溶解有关[12-13]。

虽然临床上病理学检查是细菌性角膜炎诊断的金标准，但由于组织样本只能通过手术获得，因此难以进行早期诊断。角膜涂片革兰染色镜检是最常用的诊断方法[14]。张阳等[15]研究结果显示，该检查对细菌性角膜炎感染早期和中期诊断的准确率分别为36.0%以及40.9%，但远低于氢氧化钾刮片染色(88.7%)诊断的准确率。这与本研究中得到的结果比较一致。此外，XU等[16]研究指出，无创激光共聚焦显微镜检查更有利于细菌性角膜炎的早期诊断和对治疗效果的评估，但由于共聚焦显微镜设备昂贵，技术人员的经验对结果的影响也比较大，仅能提供间接证据，从而导致其不能成为诊断和治疗评估的一线方法。

对本研究中分离出的病原菌类型进行分析显示，导致感染最常见的是表皮葡萄球菌，其次是铜绿假单胞菌，与之前的研究结果一致[17]。文献报道，链球菌(46.8%)和葡萄球菌(26.8%)是西班牙人群最常见的角膜感染菌[18]，葡萄球菌是尼泊尔人群最常见的角膜感染菌[19]，铜绿假单胞菌(52.5%)和链球菌(20.0%)为泰国人群细菌性角膜炎中最常见角膜感染菌[12]，铜绿假单胞菌是伊朗和印度人群中最常见的角膜感染菌[20]。

本研究结果显示，31.68%的细菌性角膜炎患者白细胞计数高于平均水平，其中28.3%的患者显示为铜绿假单胞菌阳性。这与之前的文献报道结果也比较一致[21]。

目前细菌性角膜炎的药物治疗有效率为35%～45%[19]，本研究患者治疗有效率与其一致，这表明该疾病的药物治疗还需进一步改进。本研究结果同时显示，在因角膜炎而进行手术治疗的患者中，有28.84%的患者接受了PKP，成功率为87.1%，复发率为12.9%。手术成功率高、复发率低的主要原因为本院角膜移植手术的技术较为成熟，其次院内完善的眼库为高成功率的PKP提供了保障。此外，本院是中国首批能够进行治疗性LKP并获得临床认可的眼科中心之一，虽然文献指出LKP的复发率比PKP高[7]，但由于其良好的长期预后效果和较低的免疫排斥反应，LKP同样也可以作为一种较好的二线选择[7-8]。

对于细菌性角膜炎复发的原因，可能为在细菌感染过程中，多种毒素和酶参与了对角膜基质的破坏，即使细菌被清除或死亡，这些毒素和酶仍停留在角膜组织中，并保持有一定的活力和特异性免疫活性，这在凝固酶阴性的葡萄球菌菌株(如表皮葡萄球菌)、铜绿假单胞菌以及链球菌感染中表现最为明显[22]。本研究的病原学检查结果也与此一致。

总之，本研究结果显示，铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌是细菌性角膜炎最常见的3种病原菌；角膜外伤是最常见的危险因素；PKP是细菌性角膜炎手术治疗的常用方法。目前细菌性角膜炎诊断准确率不高，应多种方法相结合诊断，以提高诊断准确率。同时应尽量减少经验性抗菌治疗，避免抗生素滥用以及耐药菌的产生，以提高临床治疗效果。