酷似异位胰腺的深在性囊性胃炎1例

胡 冲，刘 晖，余志强，余子琪，陈建勇

(南昌大学附属人民医院消化内科，南昌 330006)

深在性囊性胃炎(GCP)是一种临床罕见的胃部疾病，临床表现及内镜下表现缺乏特异性，术前诊断具有一定的挑战性，南昌大学附属人民医院2020年3月收治1例酷似异位胰腺的深在性囊性胃炎，现结合相关文献对其临床资料进行回顾性分析，以期提高临床医师对深在性囊性胃炎的认识。

1 临床资料

患者，男，53岁，因“阵发性上腹隐痛2周”于2020年3月17日来本院就诊。门诊行胃镜检查提示：胃体下部大弯侧见一黏膜下病变，大小约1.5 cm×1.5 cm，表面透亮，活检钳触之质韧、可移动(图1)。胃镜诊断：胃间质瘤？胆汁反流，予收入住院。既往无胃手术史等特殊病史；体格检查无阳性体征，肿瘤标记物、肝功能、凝血功能、血常规等实验室检查均在正常范围内。腹部CT平扫提示腹膜后多发小淋巴结，未提示胃内及胃周病变。C13呼气试验阳性。完善超声内镜(EUS)检查提示：胃体下部大弯侧见一黏膜下病变，病灶处可见一类圆形中低回声影，回声欠均匀，内部有点状高回声及少许囊性结构，起源于黏膜下层，截面大小为1.5 cm×1.5 cm，彩色多普勒未见明显血流(图2)。EUS诊断：胃异位胰腺可能。根据患者及家属意愿，于2020年3月20日行内镜下黏膜剥离术(ESD)切除该病灶。先沿病灶外缘进行标记，后采用甘油果糖+靛胭脂+肾上腺素的稀释液进行黏膜下注射，抬举不充分，予Dual刀行环周切开，剥离过程中出现穿孔。后立即转行腹腔镜下穿孔修补+胃病损切除术，术后标本中央见一宽基圆形隆起型肿物，大小约1.5 cm×1.5 cm×0.7 cm，肿物大部分与胃壁分离，切面胶冻状。术后病理提示：黏膜肌层及黏膜下层见大量腺体呈囊性扩张(封三图3)。病理诊断：胃深在性囊性胃炎。

图1 腓骨下小骨前向及内翻应力X线片(患者，男，38岁，急性扭伤)

A:ATFL腓骨止点小骨;B:CFL腓骨止点小骨。图2 腓骨下小骨三维CT表现(患者，女,34岁)

A—C:镜下切除小骨，3.5mm带线锚钉修复ATFL;D:镜下打结固定小骨。图3 镜下操作

2 讨论

深在性囊性胃炎是一种临床罕见的胃部疾病，于1981年由FRANZIN等[1]首次命名，但目前病因及发病机制仍不十分明确，因之前所报道的GCP多发生于胃大部分切除术后患者，特别是Billroth Ⅱ式，故认为术后慢性炎症和缺血引起胃黏膜肌层完整性的破坏，导致上皮细胞向黏膜下层迁移及腺体的囊性扩张[1-3]。近年来越来越多在无胃部手术史的患者中发现GCP[4-5]，部分研究认为GCP可能是一种先天性疾病、又与Hp感染、EB病毒等感染有关，且GCP具有高增值活性，病灶中发现p53、Ki-67、KCNE2的异常表达，不断支持GCP是一种癌前病变的假说[6-10]；对GCP的认识，开始从一种良性病变到恶性潜能病变，逐渐引起临床医生的关注。

GCP的临床表现缺乏特异性，可为无症状、腹痛、上消化道出血、甚至严重的幽门梗阻[11-12]。活组织病理检查是诊断GCP的金标准，其典型病理学表现为胃固有腺体向黏膜肌层或黏膜下层浸润，腺体囊性扩张，表面上皮呈再生性改变，伴有胃底腺体缺失，黏膜肌层紊乱等，但常规胃镜检查过程进行的病理活检标本通常仅限于黏膜层，很难做出明确的诊断[1]。EUS可观察胃壁五层及周边结构，有助于GCP的诊断；GCP在EUS下的典型表现为黏膜层的增厚，黏膜下层的低回声、不均匀回声囊性区，但GCP在超声内镜下的表现是多态性的，黏膜下不均质的囊性肿块并不是GCP所特有的[13]。因此，在许多情况下，术前诊断GCP仍然具有挑战性。

在本病例中，患者仅表现为腹部隐痛，普通胃镜检查表现为透亮的黏膜下隆起性病灶，活检钳触之质韧，EUS下观察病灶的五层胃壁结构并不清晰，为不均匀的中低回声影、内部点状高回声及少许囊性结构，虽未见典型的管腔样回声，但病灶以中低回声影为主，内含囊性结构，且起源于黏膜下层，酷似异位胰腺的EUS下表现[14]；但需与胃囊肿、血管瘤、囊性淋巴管瘤等病变相鉴别。胃囊肿、血管瘤、囊性淋巴管瘤等均表现为黏膜下隆起，质地柔软；EUS下病灶均可起源于黏膜下层，但胃囊肿为无回声影，常有后壁增强效应，血管瘤为中高回声影、含点状无回声影，彩色多普勒可见血流，淋巴管瘤为无回声影，多伴有分隔；超声内镜下细针穿刺有助于鉴别诊断[15]。

ESD等内镜下治疗GCP是安全有效的，XU等[16]研究表明，ESD对GCP病灶的完整切除率大于90%，出血、穿孔等并发症发生率为0%。但本例病灶行ESD过程中，反复黏膜下注射后抬举并不明显，黏膜结构层次不清，进一步剥离过程中出现穿孔，是否GCP导致的胃黏膜结构破坏增加了ESD的穿孔风险，目前尚无类似报告，需进一步研究证实。因越来越多的报道认为GCP是胃癌的癌前病变或与早期胃癌并发，对于GCP的治疗应更加积极，根据病灶大小、位置等情况，可采取内镜下黏膜切除术、ESD及外科手术等方式进行病灶切除。但目前对GCP的诊治尚无共识，为避免潜在的误诊及不必要的治疗风险，应该提高对GCP的认识，进行详细的病情评估，明确术前诊断，选择合适的治疗方式，并进行密切的临床随访。