股四头肌等速肌力训练联合关节腔注射治疗类风湿关节炎缓解期膝关节炎34例临床观察

盛扬 杨珺 彭涛 魏海棠 陶干 张俊雄

【摘 要】目的：觀察股四头肌等速肌力训练联合关节腔注射治疗类风湿关节炎缓解期膝关节炎的临床疗效。方法：将68例类风湿关节炎缓解期膝关节炎患者按照数字双盲法分为治疗组和对照组，每组34例。对照组给予常规药物加关节腔注射治疗，治疗组给予常规药物加股四头肌等速肌力训练及关节腔注射治疗。观察2组治疗前后膝关节疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分、Lysholm膝关节功能评分（Lysholm评分）、股四头肌等速肌力，以及睁闭眼静态平衡功能。结果：治疗后，2组VAS评分较治疗前均有改善（P < 0.05）;但2组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗2周，2组Lysholm评分较治疗前均有明显改善（P < 0.05）;但2组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗4周，治疗组Lysholm评分较治疗前有改善（P < 0.05）;2组间比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后，治疗组股四头肌肌力较治疗前有改善（P < 0.01）;2组间比较，差异有统计学意义（P < 0.01）。治疗后，2组睁闭眼静态平衡能力较治疗前均有改善

（P < 0.05）;2组间比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论：股四头肌等速肌力训练、关节腔内注射治疗类风湿关节炎缓解期膝关节炎患者具有协同疗效，股四头肌肌力训练不会加重关节疼痛、增加关节负担，反而能进一步提高患者膝关节稳定性，改善膝关节功能，从而恢复患者日常生活活动能力，值得临床推广。

【关键词】 类风湿关节炎;膝关节炎;等速肌力训练;关节腔注射;缓解期;临床疗效

Clinical Observation of Isokinetic Muscle Strength Training of Quadriceps Femoris Combined with Intra-articular Injection in the Treatment of 34 Cases of Knee Arthritis in Remission Stage of Rheumatoid Arthritis

SHENG Yang，YANG Jun，PENG Tao，WEI Hai-tang，TAO Gan，ZHANG Jun-xiong

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical effect of isokinetic muscle strength training of quadriceps femoris combined with intra-articular injection in the treatment of rheumatoid arthritis in remission stage of knee arthritis.Methods：Sixty-eight patients with rheumatoid arthritis in remission stage were divided into a treatment group and a control group according to digital double-blind method，34 cases in each group.The control group was given conventional drugs and intra-articular injection，while the treatment group was given conventional drugs and quadriceps isokinetic muscle strength training and intra-articular injection.The visual analogue scale（VAS）score of knee pain，Lysholm score of knee function，isokinetic muscle strength of quadriceps femoris and static balance function with eyes closed and open were observed before and after treatment.Results：After treatment，VAS scores of the two groups were improved compared with those before treatment（P < 0.05），but there was no significant difference between the two groups（P > 0.05）.After 2 weeks of treatment，Lysholm scores of the two groups were significantly improved（P < 0.05），but there was no significant difference between the two groups（P > 0.05）;After 4 weeks of treatment，the Lysholm score of the treatment group was improved compared with that before treatment

（P < 0.05），and the difference between the two groups was statistically significant（P < 0.05）.After treatment，the quadriceps muscle strength of the treatment group was improved compared with that before treatment（P < 0.01），and the difference between the two groups was statistically significant（P < 0.01）.After treatment，the static balance ability of the two groups were improved compared with that before treatment（P < 0.05），and the difference between the two groups was statistically significant（P < 0.05）.Conclusion：Quadriceps isokinetic muscle strength training and intra-articular injection in the treatment of patients with rheumatoid arthritis in the remission stage have a synergistic effect.Quadriceps muscle strength training will not aggravate joint pain and increase joint burden，but can further improve the stability of the knee joint，improve knee joint function，so as to restore patients' activities of daily living，which is worthy of clinical promotion.

【Keywords】 rheumatoid arthritis;knee arthritis;isokinetic muscle strength training;intra articular injection;remission period;clinical efficacy

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以慢性破坏性关节病变为特征的全身性自身免疫病，临床常表现为双手、腕、膝、踝和足关节的对称性多关节炎[1]。RA的基本病理改变是滑膜炎，其炎性细胞浸润导致滑膜、软骨乃至软骨下骨组织的破坏，关节周围支持性肌肉萎缩，造成关节活动受限及关节畸形。RA膝关节炎中股四头肌肌力下降加重膝关节不稳定和功能受限，明显影响患者行走能力及日常生活能力[2]。本研究采用股四头肌等速肌力训练联合复方倍他米松、甲氨蝶呤关节腔注射治疗RA缓解期膝关节炎患者，现总结报道

如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2016年4月至2019年10月在武汉市汉口医院风湿科门诊就诊的RA缓解期膝关节炎患者68例，按照数字双盲法随机分为治疗组和对照组，每组34例。治疗组男16例，女18例;

年龄30～51岁，平均（40.93±5.39）岁;病程1.2～13年，平均（10.16±3.52）年;28个关节的疾病活动度评分（DAS28评分）（2.24±0.38）分。对照组男14例，女20例;年龄28～49岁，平均（41.32±6.43）岁;病程1～12年，平均（9.84±

2.71）年;DAS28评分（2.13±0.34）分。2组患者在性别、年龄、病程、DAS28评分等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），

具有可比性。

1.2 診断标准 按照1987年美国风湿病学会（ACR）修定的RA分类标准或2010年ACR/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）修定的RA诊断标准[3]。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准;②DAS28评分 < 2.8分[4];③对本研究知情，且签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①有严重心肝肾等重要脏器和血液内分泌系统疾病（中重度糖尿病或甲亢）等病史者;②妊娠或哺乳期妇女;③正处于急慢性感染期间，或存在活动性结核病史者;④恶性肿瘤患者。

2 方 法

2.1 治疗方法 对照组给予常规药物加关节腔注射治疗，治疗组在对照组治疗基础上给予股四头肌等速肌力训练。2组疗程均为4周。

2.1.1 常规药物 常规药物为甲氨蝶呤片（上海上药信谊药厂有限公司，生产批号036190606，规格2.5 mg），每次10 mg，每周1次，口服;来氟米特片（苏州长征新凯制药有限公司，生产批号190903，规格10 mg），每次10 mg，每日1次，口服。

2.1.2 腔内注射 患者取仰卧位，膝关节屈曲20°，放松股四头肌，常规消毒铺巾，以膝关节髌骨上缘或下缘为穿刺点，应用5 mL注射器穿刺并将其中的滑膜积液抽吸干净，并回抽注射器无血液时，复方倍他米松注射液[5]（杭州默沙东制药有限公司，生产批号0001068588，规格1 mg）

1 mg，甲氨蝶呤注射液[6]（广东岭南制药有限公司，生产批号070030403A，规格10 mg）10 mg关节腔注射。

2.1.3 等速肌力训练 采用Isoforce Version 3.0等速训练系统，根据患者病程，选择不同的运动速度。具体训练方案如下[7]：等速训练前由康复治疗师评定患者关节疼痛程度，若患者疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分≥3分，则应暂停当日等速肌力训练，先对患者的疼痛进行对症处理;若VAS评分 < 3分，则由康复治疗师指导患者进行等速肌力训练。训练前先做热身准备活动5 min。初期（第1周至第2周）选择中等运动速度（120°·s-1），运动速度快，对关节面的压力小;中期（第3周至第4周）选用慢速（60°·s-1），以增强肌力恢复。每组训练时间3 min，每次5组，每周训练6 d，共训练4周。

2.2 观察指标 治疗前后采用VAS评分对患者疼痛程度进行评定，0分，无痛;≤3分，有轻微疼痛;4～6分，疼痛影响睡眠，尚能忍受;7～10分，

有强烈疼痛，疼痛难忍。Lysholm膝关节功能评分（Lysholm评分）评价膝关节功能，评价内容包括跛行（5分）、支撑（5分）、交锁（15分）、膝软（25分）、疼痛（25分）、肿胀（10分）、爬楼梯（10分）、下蹲（5分）共8项，满分为

100分，得分越高表示受试者膝关节功能越好。股四头肌等速评定系统对患者双膝关节股四头肌的峰力矩（PT）、力矩加速能（TAE）进行评定，取平均值。采用BioRescue平衡协调能力评定系统检测受试者睁眼和闭眼两种状态下平衡功能，采用外周表面积、运动轨迹周长进行分析。

2.3 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 2组患者治疗前后VAS评分比较 治疗后，2组VAS评分较治疗前均有改善，差异有统计学意义（P < 0.05）;但2组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

3.2 2组患者治疗前后Lysholm评分比较 治疗2周，2组Lysholm评分较治疗前均有改善，差异有统计学意义（P < 0.05）;但2组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗4周，治疗组Lysholm评分与治疗前比较，差异有统计学意义

（P < 0.05）;2组间比较，差异有统计学意义

（P < 0.05）。见表2。

3.3 2组患者治疗前后股四头肌肌力、睁眼和闭眼静态平衡功能比较 在股四头肌肌力评定方

面，对照组治疗前后比较，差异无统计学意义

（P > 0.05）;治疗组治疗前后比较，差异有统计学意义（P < 0.01）;治疗后2组间比较，差异有统计学意义（P < 0.01）。见表3。在睁眼和闭眼静态平衡功能方面，2组治疗前后比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）;治疗后2组间比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

4 讨 论

股四头肌是膝关节功能稳定的重要结构。股四头肌能缓解运动对膝关节冲击力，保证膝关节各关节面的正常应力，恢复力学平衡，并在维持膝关节稳定性方面发挥重要作用[8-9]。目前，临床研究表明，股四头肌肌力训练对膝关节影响可从以下几个方面

进行阐述：①能促进膝关节局部静脉、淋巴回流，提高关节腔内止痛物质的清除，有助于改善关节软骨的营养，促进损失部位的修复[10]。②能改善患者平衡功能及本体感觉，主要通过股四头肌力量及作用方向影响髌骨轨迹，还能有效改善感觉运动的控制，使收缩启动时间缩短，从而改善关节的本体感觉[11]。③膝关节的伸展活动主要靠股四头肌的收缩来完成。等速肌力训练提高股四头肌肌力是目前有效的训练方法，它的优势在于肌力的增强与训练角度的相关性，在进行训练的某一角度上下运动，即一定范围内才能获得训练效果。研究表明，膝关节伸肌在膝屈曲60°·s-1速度下进行训练能够发挥最大功能，能通过刺激骨骼肌局部激素的释放，提高骨骼肌蛋白合成，增加骨骼肌纤维，促进骨骼肌肌纤维募集率显著提高，将肌肉潜在收缩力予以调动[12-14]。在等速肌力训练中，运动角速度相对稳定，不会产生加速运动，且整个运动过程中等速训练仪所产生的阻力与患者肌力呈正比，同时等速训练仪能根据患者肌力强弱、疼痛及疲惫等情况提供适合其肌肉本身最大阻力[15-16]，使参与关节运动的肌肉达到最佳训练效果，使训练效率最大化[17]。本研究结果表明，股四头肌肌力训练能明显改善患者膝关节功能及平衡功能，且治疗组明显优于对照组（P > 0.05）。

关节腔内注射是治疗RA常用的方法之一，它能缓解疼痛，恢复关节功能，可供选择的药物有激素、自体富含血小板血浆[18]，本研究采用的是复方倍他米松和甲氨蝶呤注射液。贺涓涓等[19]发现，复方倍他米松注射剂具有抗炎止痛，降低毛细血管通透性，抑制巨噬细胞的吞噬功能，减少炎性因子释放发挥强大的免疫抑制作用。其次激素还可阻断基质金属蛋白酶的合成和激活，能减轻软骨破坏，促进软骨修复。甲氨蝶呤可抑制关节滑膜中淋巴细胞及其他炎症反应细胞的增殖。甲氨蝶呤小剂量治疗能诱导活性T细胞的凋亡，并能抑制体外类风湿因子-免疫球蛋白M的合成，降低体内类风湿因子-免疫球蛋白A、免疫球蛋白M的浓度，阻断前列环素和白三烯参与炎症反应，故甲氨蝶呤有迅速抗炎作用[20]。糖皮质激素加甲氨蝶呤联合使用可以抑制炎症反应，缓解病情活动，从而阻止RA的关节破坏，有效降低RA滑膜炎症状。本研究中，治疗后2组膝关节疼痛较治疗前均有明显

缓解（P < 0.05）。

综上所述，RA患者病情累及双膝关节，可以使用关节腔注射，缓解患者膝关节疼痛。但复方倍他米松注射液联合甲氨蝶呤关节腔注射并不能恢复膝关节功能，更难以恢复患者运动所要求的稳定性;且考虑激素不良反应，不能反复多次使用。同一部位2次注射间隔时间至少在1个月以上，每个关节1年内注射不超过3次。平素应强调股四头肌肌力训练治疗，对膝关节功能稳定更加有益。股四头肌等速肌力训练联合关节腔注射值得临床广泛应用。

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收稿日期：2021-03-20;修回日期：2021-04-21