KRAS基因13号密码子突变与结直肠癌患者预后相关性的Meta分析

杨沔 马浙平 陈彬 彭涛 俞甲子

KRAS基因长约35 kb，主要位于12号染色体，参与表皮生长因子受体（epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR）信号传导过程。研究表明，30%～50%的结直肠癌（colorectal cancer，CRC）患者存在 KRAS基因突变，而突变位点主要为1号外显子上12、13号密码子，约占90%[1-2]。相关研究证实，存在KRAS基因突变的CRC患者预后更差[3]。目前多数研究将12、13号密码子突变合在一起进行分析，未将两者进行对比分析。研究表明，KRAS基因12、13号密码子具有独立的生物学特性，比如在抗EGFR治疗中，KRAS基因13号密码子突变患者有更好的生存获益[4]。然而，对于13号密码子突变与CRC患者预后的相关性以及其与12号密码子突变对预后影响的差异，目前尚未明确，故本研究作一Meta分析，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 文献筛选 检索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、万方、中国知网等数据库从建库至2016年期间发表的KRAS基因13号密码子突变与CRC患者预后相关性研究的文献。由2位研究者按照纳排标准独立筛选文献，如遇分歧通过讨论或参考第3位研究者意见决定；如相同研究出现在不同发表物上，则选择最近日期发表的文献；如存在部分研究对象相同且来自同一研究团队，则选择样本量较大的研究。纳入标准：（1）文学语言限定为中文或英文；（2）研究对象为CRC患者；（3）内容包含生存分析相关的指标；（4）内容包含KRAS基因突变频率以及野生型、突变型与预后相关性的比较分析。排除标准：（1）动物研究；（2）细胞研究；（3）非基于中国人群的研究；（4）综述或系统评价类型文章；（5）重复报告、数据提供少、无法获得原文等文献。

1.2 质量评价 由2位研究者独立采用Newcastle-Ottawa队列研究评分量表对纳入文献进行质量评价，如遇分歧通过讨论或参考第3位研究者意见决定。0～4分为低质量研究，5～9分为高质量研究。利用Begg's漏斗图和Begg's检验评估文献发表偏倚。

1.3 信息提取 （1）基本信息，如标题、第一作者姓名、发表年份等；（2）研究设计类型、研究对象所在地区、样本量、基因突变频率；（3）患者治疗前转移情况、治疗方案；（4）影响预后的HR值（若原文未提供HR值，则根据研究所提供的生存率与无病生存率进行计算[5-6]）；（5）预后结局，包括总生存期（overall survival，OS）、无进展生存期（progression-free survival，PFS）。

1.4 统计学处理 采用Stata 12.0统计软件。以HR值为效应统计量进行一致性检验，对于未直接提供HR值但包含Kaplan-Meier生存曲线的文献，利用Engauge Digitizer 4.1软件从生存曲线中提取生存率数据再进行HR值和CI的估算。通过Q检验和I2检验对纳入研究进行异质性检验，当P≥0.1、I2≤50%时，采用固定效应模型（Mantel-Haenszel法）进行Meta分析；当P＜0.1或I2＞50%时，分析产生异质性的可能原因并进行分层分析，若仍存在异质性，则采用随机效应模型（Dersimonian-Laird法）进行Meta分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献质量 最终纳入10篇文献[7-16]，其中英文文献8篇，中文文献3篇；纳入患者共4 431例。10篇文献质量评分均＞5分，均为高质量研究；发表偏倚存在的可能性较小，漏斗图见图1。

图1 10篇文献发表偏倚分析的漏斗图

2.2 文献特征 10篇纳入文献特征，见表1。

表1 纳入文献特征

2.3 13号密码子突变对CRC患者OS的影响 共有9篇文献[7-11，13-16]提供了以OS为结局指标的生存分析结果，经检验发现存在异质性（I2=71.1%，P＜0.05），故采用随机效应模型进行Meta分析；由于原文未提供全样本的生存分析数据，故将2个亚组的HR值独立录入，结果显示KRAS基因13号密码子突变与CRC患者的OS有关，13号密码子突变患者OS较短（HR=1.54，95%CI：1.16～2.04，P＜0.05），见图 2。

图2 13号密码子突变对CRC患者OS影响的森林图（CRC为结直肠癌；OS为总生存期；与KRAS野生型比较）

2.4 13号密码子突变患者是否经抗EGFR治疗对OS的影响 共有3篇文献[7-8，13]的患者行奥沙利铂辅助化疗而未予以抗EGFR治疗，经检验发现未存在异质性（I2=31.6%，P＞0.1），故采用固定效应模型进行Meta分析；结果显示未经过抗EGFR治疗且KRAS基因13号密码子突变的CRC患者OS较短（HR=1.76，95%CI：1.24～2.50，P＜0.05）。共有 3 篇文献[9-10，13]的患者在奥沙利铂辅助化疗基础上同时行抗EGFR治疗，经检验发现存在异质性（I2=61.0%，P＜0.1），故采用随机效应模型进行Meta分析；结果显示经过抗EGFR治疗且KRAS基因13号密码子突变与野生型CRC患者OS比较，差异无统计学意义（HR=1.56，95%CI：0.97～2.51，P ＞0.05），见图3。

图3 13号密码子突变对是否经抗EGFR治疗的CRC患者OS影响的森林图（EGFR为表皮生长因子受体；CRC为结直肠癌；OS为总生存期）

2.5 13号密码子突变与12号密码子突变对CRC患者OS的影响比较 共有5篇文献[8，10-11，13-14]提供了12号密码子、13号密码子突变与野生型患者OS比较的结果，间接比较显示13号密码子突变与12号密码子突变对CRC患者OS的影响差异无统计学意义（HR=0.86，95%CI：0.65～1.14，P ＞0.05），见图 4。

图4 13号密码子突变与12号密码子突变对CRC患者OS影响比较的森林图（CRC为强直肠癌；OS为总生存期）

3 讨论

Chen 等[8]、Imamura等[11]研究显示，KRAS 基因 13 号密码子突变型CRC患者表现出与野生型患者预后相似。随后出现了一些相关的临床研究和Meta分析，但各项研究结果矛盾，目前仍然未达到共识。本研究结果显示，与野生型相比，KRAS基因13号密码子突变的CRC患者 OS 较差（HR=1.54，95%CI：1.16～2.04，P＜0.05）。

此外，考虑到抗EGFR药物治疗可能影响CRC患者的OS，本研究对患者是否接受抗EGFR药物治疗进行亚组分析，结果显示对只行基础化疗而未行抗EGFR治疗的患者，KRAS基因13号密码子突变型患者OS明显低于野生型（HR=1.76，95%CI：1.24～2.50，P＜0.05）。相反的，在行基础化疗同时予以抗EGFR治疗的患者中，13号密码子突变型患者与野生型患者在OS上差异无统计学意义。Messner等[17]的一项体外研究发现，与其他KRAS基因突变的细胞株相比，抗EGFR治疗可显著抑制13号密码子突变的肿瘤细胞株生长。一些临床研究也发现，KRAS基因13号密码子突变的CRC患者可能受益于抗EGFR治疗。本文研究结果也支持抗EGFR治疗对KRAS基因13号密码子突变的CRC患者有潜在的生存获益。

最后，本研究间接比较了Meta分析显示的KRAS基因13号密码子突变与12号密码子突变的CRC患者的OS，结果显示差异无统计学意义。因此，KRAS基因13号密码子突变是否能从其他特定突变（尤其是12号密码子突变）中获得不同的CRC生存结果有待进一步阐明。目前一些研究也出现了不同的结果，KRAS基因13号密码子突变与12号密码子突变对CRC患者OS具有不同的预后价值。本研究是首次利用Meta分析与间接比较的方法对KRAS基因13号密码子与12号密码子突变患者OS进行比较，提供了关于KRAS基因两个最常见突变位点之间差异的相关信息。但考虑到纳入研究的样本量可能不足以明确提示两个密码子突变之间的OS差异，因此该研究结果应谨慎解释。

综上所述，KRAS基因13号密码子突变可能增加CRC患者死亡风险，经抗EGFR治疗后与野生型患者OS相似。13号密码子突变型与12号密码子突变型患者在OS上差异不明显。但本研究也存在一定的局限性：（1）研究人群的异质性；（2）没有直接比较的数据，如13号密码子突变型与12号密码子突变型患者OS比较是利用其与KRAS野生型比较结果间接进行的；（3）年龄、性别和其他潜在混杂因素的信息不足，对本研究结果可能有一定的影响。