不同运动方式干预毒品依赖效果的网状Meta分析

邓晓琴 ，刘宇晟 ，王姿入 ，刘艳超 ，江佳瑶 ，郑松波 ，黄梓仲 ，倪国新 *

毒瘾是一种涉及冲动和强迫性因素的疾病，其特征是强迫寻求和服用药物，在限制摄入方面失去控制以及出现消极情绪状态（Koob et al.，2010）。《2019年世界毒品问题报告》显示，截至2019年，全球每年约有2.69亿人吸毒，近3 560万人成瘾。《2019年中国毒品形势报告》数据显示，截至2019年底，我国吸毒人员达214.8万名。毒品成瘾除了会使得机体生理功能受损，导致心血管疾病及对心理和精神健康产生不利影响外（Hall et al.，2009），还容易使得意外伤害、自杀和因过量使用而致的死亡风险增加（Volkow et al.，2019）。人口统计学研究表明，毒品滥用已经成为美国青壮年死亡的主要原因（McCleland et al.，2019；Woolf et al.，2019）。全球疾病负担研究的数据表明，全球因药物使用障碍所致的死亡率急剧上升（GBD 2019 Diseases and Injuries Collaborators，2020）。同时，注射器共用增加了艾滋病毒、丙型肝炎病毒的传播（Cranston et al.，2019；Degenhardt et al.，2019）。由此可见，毒品成瘾业已成为危害个人健康及家庭稳定，威胁公共卫生，影响社会治安的全球性问题。

运动作为一种潜在的戒毒疗法受到学者关注，研究表明，运动对于毒品依赖者身心健康起到较好的作用。运动不仅有助于提升人的体质健康，而且在心血管系统、呼吸系统、神经系统、消化系统等功能方面也起到积极的促进作用（Ruegsegger et al.，2018）。有证据表明，对于慢病或特殊人群而言，低剂量的运动训练也能产生比较好的效益（Warburton et al.，2017）。在运动干预毒品依赖疗效方面，研究发现，运动在提升戒毒人员身体素质（Fischetti et al.，2020）、提升免疫力、降低渴求度（Wilson et al.，2018）、提升认知控制（Huang et al.，2020）、减少焦虑抑郁情绪（He et al.，2021）、提升心理健康状况和生命质量水平上有比较显著的作用（Gimenez-Meseguer et al.，2020），且短期的锻炼也能起到一定效益，能改变与药物戒断相关的行为（Rosa et al.，2020），对情绪状态（龚丹等，2019）及心理健康状况产生积极影响（Ellingsen et al.，2020）。研究发现，不同类型的运动可能会产生不同的积极治疗效果（Lu et al.，2021），但究竟哪一种运动疗法是最佳训练方法，尚待进一步研究。

《戒毒人员运动处方专家共识》推荐了不同时期戒毒人员运动处方（李彦林等，2019），但未对运动方式的具体治疗效果进行排序。毒品依赖康复治疗不应仅关注毒品吸食是否戒除，还应关注患者的身心健康和生活质量的恢复情况（Laudet et al.，2007）。研究发现，只有小部分强迫性寻求和药物成瘾者转变为强迫性行为（Luscher et al.，2020），而成瘾主要是由负面情绪所致，并非由习惯或强迫所驱动（Hogarth，2020）。可见，将评判毒品戒除与否的关键指标和相关共病健康问题改善情况相结合进行量化衡量，比较多个干预措施间的有效性尤为重要。

本研究拟对不同运动方式干预毒品依赖的效果进行网状Meta分析，探讨最佳的运动方式。以渴求度、复吸倾向作为主要结局指标，以情绪状态（抑郁、焦虑）、睡眠质量、心理健康状况、生命质量作为次要结局指标，就运动干预对主要、次要结局指标的疗效进行综合的评估及排序。

1 研究方法

1.1 文献来源

以与“运动干预毒品依赖”相关的主题词、自由词、关键词等组合检索包括中国知网、中国生物医学文献数据库、万方数据知识服务平台、维普网等中文数据库，PubMed、EBSCO、Embase、The Cochrane Library、Web of Science等外文数据库。文献发表时间不限，语言不限，学科不限，中英文均未检索未公开发表的文献，检索时间截止于2021年4月10日。

1.2 纳入标准

1.2.1 研究类型

随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。

1.2.2 研究对象

毒品依赖人群，所纳入研究的对象符合《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》的非法药物滥用者诊断标准，符合《中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）》物质依赖诊断标准，性别、种族不限。

1.2.3 干预措施

干预措施为运动疗法，包含有氧运动、肌力训练、有氧结合肌力训练、身心运动及高强度间歇性训练，对照组 采用常规康复（表1）。

1.2.4 结局指标

主要结局指标包括渴求度、复吸倾向，次要结局指标为身体健康指标含情绪状态（抑郁、焦虑）、睡眠质量、心理健康、生活质量。

1.3 排除标准

1）综述性文献、描述性文献、会议；2）动物实验研究；3）重复发表文献；4）受试者为酒精、烟草等依赖者；5）受试者患有慢、急性病症；6）干预期间予受试者服用影响干预效果的相关药物；7）运动联合其他疗法；8）数据不全或无法转换。

1.4 文献筛选

文献筛选借助Note Express 3.3文献管理器，将相关文献题录导入合并不同数据库检索结果，进行文献查重，剔除重复文献。而后由两名评审员独立进行阅读文题和摘要，按照纳入排除标准进行筛选，如有分歧通过讨论或与第三方探讨解决。

1.5 资料提取

文献提取工作采用预先制定的信息提取表进行纳入研究的文献数据提取工作以及文献偏倚风险记录。数据提取内容主要包括：1）纳入文献的基本信息（文献题目、第一作者、发表年份及期刊）；2）被试特征（成瘾毒品类型、样本量、年龄、性别、种族、吸毒年限）；3）运动干预措施（运动类型、强度、持续时间、频次、干预时长）；4）对照组干预措施；5）文献质量评价相关信息；6）结局指标和主要研究结果。

1.6 质量评价

纳入研究的方法学质量评估采用Cochrane系统的偏倚风险评价标准，评估表条目包含：随机序列生成、分配序列隐藏、对受试者和研究人员实施盲法、对结果测量者实施盲法、结果数据不完整、选择性报告以及其他潜在来源的偏倚（Higgins等，2014）。

1.7 统计分析

采用Stata 14.0软件进行Meta分析，结局指标为连续性变量。由于各指标里文献采用的量表不一，故采用标准化均数差（standardized mean difference，SMD）和95%置信区间（confidence interval，CI）作为效应量指标（张天嵩等，2014）。首先通过传统Meta分析得到不同运动方式与对照组直接比较的异质性（I2）及P值，而后再进行网状Meta分析。其中以量表作为衡量指标的研究，由于量表里包含的各项指标较多，若没有总分这一项则不予纳入做Meta分析。网状Meta分析里网状证据图中圆点大小代表样本量大小，圆点间的连线表示两种运动方式间存在直接比较，两种干预措施间直接比较研究数目越多，连接线越粗，否则就越细。如果两种运动方式间不存在连接线，则利用网状Meta分析进行间接比较。采用节点分析进行不一致性检验，若P＞0.05，采用一致性模型进行分析。同时使用节点劈裂法进行局部不一致性检验。当直接证据和间接证据不一致时，只进行传统Meta分析。通过比较累计概率图中的累计排序概率图下面积（surface under the cumulative ranking，SUCRA）得到各个干预措施之间的排序，其中0≤SUCRA≤100，100为该疗法最有效，0为最差且无效，即数值越大干预效果越好。

2 结果

2.1 文献检索结果及质量评估

各数据库及其他来源合计检出文献2 207篇，其中，PubMed（253）、EBSCO（50）、EMBASE（1 020）、The Cochrane Library（53）、Web of Science（537）、中 国 知 网（104）、中国生物医学文献数据库（63）、万方数据知识服务平台（116）、维普网（1），剔除重复文献后剩余1 784篇，经过逐层筛选后最终纳入27个RCT研究（图1）。

图1 文献筛选流程图Figure 1. Flow Diagram of Literature Screening

纳入的27项研究中，有15项报告了随机分配方法为随机数字表法/计算机随机生成，有1项根据入院序号编排，其余11项未详细描述分配方式。有9项研究报告了盲法，6项双盲，3项单盲，其余均未详述。有5项研究样 本脱落大于20%但未做ITT等分析（图2）。

图2 纳入研究的偏倚风险评价结果Figure 2. Bias Risk Diagram

2.2 纳入研究的基本特征

纳入的27篇研究中，实验组及对照组被试共计1 717位，实验组共923位，对照组共794位（表2）。实验组主要运用的干预措施为有氧运动、肌力训练、有氧结合肌力训练、身心运动、高强度间歇性训练等。对照组主要是常规康复（表3）。

表2 纳入研究的基本特征Table 2 Basic Information of the Included Studies

表3 纳入研究的运动干预措施和结局指标Table 3 Exercise Intervention and Outcome Index of the Included Studies

2.3 常规Meta分析结果

由于按指标进行分类分析，复吸倾向、睡眠质量（睡眠总分）、心理健康状况（SCL90）3个指标纳入研究的数量较少，无法进行网状Meta分析，故只进行常规Meta分析。

2.3.1 复吸倾向

共纳入1篇文献里的3项研究，共60名受试者，实验组30名，对照组30名。常规Meta分析结果显示，I2=0，异质性比较小。采用FE模型。由于测量方法及单位完全相同，所以合并统计量选择均数差（mean difference，MD）。综合效应结果：MD=-4.04，95%CI：-8.49，0.41，Z=1.78，P＞0.05。研究表明，与常规康复相比，运动对降低药物依赖个体的复吸倾向未见显著影响。

2.3.2 睡眠质量

共纳入2项研究，共131名受试者，实验组82名，对照组49名。常规Meta分析结果显示，I2=97%，异质性比较大。采用RE模型。以睡眠总分来看，综合效应结果：SMD=-1.42，95%CI：-4.09，1.25，Z=1.04，P＞0.05。研究表明，与常规康复相比，运动对改善睡眠总分未见显著影响。异质性大是由于结局指标测量单位不一样，结果呈阴性可能是由于研究数量太少和/或只以睡眠总分作为结局指标所致。

2.3.3 心理健康

共纳入5项研究，共326名受试者，实验组161名，对照组165名。常规Meta分析结果显示，I2=81%，异质性比较大。采用RE模型。由于测量方法及单位完全相同，所以合并统计量选择均数差。以SCL90总分来看，综合效应结果：MD=0.04，95%CI：-0.11，0.18，Z=0.49，P=0.000 3。研究的异质性大是由于原始文献总均分/总分合计不一所致，统一后结果为I2=0%，采用FE模型，综合效应结果：MD=0.05，95%CI：-0.09，0.18，Z=0.58，P=0.56。研究结果表明，与常规康复相比，运动对提升药物依赖个体的心理健康状况无统计学差异，其原因可能是样本量少且只纳入研究总分所致。

2.4 网状Meta分析结果

2.4.1 渴求度

一致性分析结果显示，有氧运动（SMD=-0.87，95%CI：-1.48，-0.25，P＜0.05），身心运动（SMD=-1.23，95%CI：-2.14，-0.32，P＜0.05），表明在降低渴求度方面，有氧运动、身心运动的效果显著优于常规康复。肌力训练（SMD=-1.00，95%CI：-2.05，0.06，P＞0.05），有氧结合肌力训练（SMD=-1.02，95%CI：-2.50，0.47，P＞0.05），与常规康复相比结果无统计学差异。两两间接比较显示，各运动方式两两相互比较之间的差异无统计学意义（P＞0.05；图3a）。

2.4.2 抑郁

一致性分析结果显示，有氧运动（SMD=-0.24，95%CI：-1.33，0.86，P＞0.05），肌 力 训 练（SMD=0.09，95%CI：-1.61，1.79，P＞0.05），有氧结合肌力训练（SMD=-0.75，95%CI：-2.17，0.68，P＞0.05），身心运动（SMD=-0.18，95%CI：-0.76，0.42，P＞0.05），高强度间歇性训练（SMD=0.17，95%CI：-1.53，1.87，P＞0.05）。研究结果表明，以上运动方式与常规康复相比结果无统计学差异。两两间接比较结果显示，各运动方式两两相互比较之间的差异也无统计学意义（P＞0.05；图3b）。

2.4.3 焦虑

一致性分析结果显示，有氧运动（SMD=-1.35，95%CI：-1.97，-0.73，P＜0.001），有氧结合肌力训练（SMD=-1.20，95%CI：-1.57，-0.84，P＜0.001），身心运动（SMD=-0.47，95%CI：-0.71，-0.23，P＜0.001），表明在改善焦虑情绪状态方面以上3种运动方式的干预疗效较常规康复而言，具有统计学差异。高强度间歇性训练（SMD=0.49，95%CI：-0.52，1.50，P＞0.05），与常规康复相比无统计学差异。两两间接比较显示，有氧运动的效果优于身心运动（SMD=0.88，95%CI：0.22，1.55），优于高强度间歇性训练（SMD=1.84，95%CI：0.66，3.03）。有氧结合肌力训练优于身心运动（SMD=0.73，95%CI：0.29，1.71），优于高强度间歇性训练（SMD=1.69，95%CI：0.62，2.77），其他两两相互比较之间的差异无统计学意义（P＞0.05；图3c）。

2.4.4 生命质量

一致性分析结果显示，有氧运动（SMD=0.38，95%CI：-0.34，1.09，P＞0.05），身心运动（SMD=0.53，95%CI：0.05，1.01，P＜0.05），说明在提升生命质量上有氧运动与常规康复相比无统计学差异，身心运动与常规康复相比有统计学差异。二者相互比较之间的差异无统计学意义（P＞0.05；图3d）。

图3 网状Meta分析结果Figure 3. Results of Network MetaAnalysis

2.5 网状Meta分析结果排序

2.5.1 渴求度

不同运动方式降低渴求度效果优劣顺序依次为：身心运动（SUCRA=73.6），肌力训练（SUCRA=60.6），有氧结合肌力训练（SUCRA=60.5），有氧运动（SUCRA=52.1），常规康复（SUCRA=3.2）（图4）。

图4 不同运动方式降低渴求度效果优劣排序Figure 4. Ranking Diagram of Different Exercise Modes in Craving Reduction

2.5.2 抑郁

不同运动方式改善抑郁情绪状态效果优劣顺序依次为：有氧结合肌力训练（SUCRA=77.9），有氧运动（SUCRA=55.2），身心运动（SUCRA=53.7），肌力训练（SUCRA=39.1），高强度间歇性训练（SUCRA=36.3），常规康复（SUCRA=37.8）（图5）。

图5 不同运动方式改善抑郁状态效果优劣排序Figure 5. Ranking Diagram of Different Exercise Modes in Impression Improvement

2.5.3 焦虑

不同运动方式改善焦虑情绪状态效果优劣顺序依次为：有氧运动（SUCRA=91.4），有氧结合肌力训练（SUCRA=83.4），身心运动（SUCRA=49.3），常规康复（SUCRA= 20.8），高强度间歇性训练（SUCRA=5.1）（图6）。

图6 不同运动方式改善焦虑状态效果优劣排序Figure 6. Ranking Diagram of Different Exercise Modes inAnxiety Improvement

2.5.4 生命质量

不同运动方式提升生命质量效果优劣顺序依次为：身心运动（SUCRA=80.9），有氧运动（SUCRA=60.6），常规康复（SUCRA=8.5）（图 7）。

图7 不同运动方式提升生命质量效果优劣排序Figure 7. Ranking Diagram of Different Exercise Modes in Quality of Life Promotion

2.6 发表偏倚或小样本效应检验

对研究中涉及的各指标进行发表偏倚检验，发现除了焦虑和心理健康指标漏斗图基本对称外，其余指标纳入文献均不对称，提示，存在一定的发表偏倚或小样本效应，可能会对相应指标结果产生一定影响。

3 讨论

本研究显示，在降低渴求度和提升生命质量上，身心运动是最有效的干预措施；在降低抑郁上，有氧结合肌力训练效果最佳；在降低焦虑上，有氧运动能达到很好的效果。

动物研究和人体试验都表明，运动训练能有效地防止成瘾形成，抑制毒品寻求行为（Lynch et al.，2010；Smith et al.，2011）。动物研究发现，运动有助于降低毒品寻求，减少复吸（Smith et al.，2008；Zlebnik et al.，2010）。Chen等（2010）发现，身心运动有助于降低药物依赖者渴求度，焦虑及戒断症状。本研究发现，运动有助于降低渴求度，且身心运动是最佳的运动方式。还有研究发现，运动能够改善毒品依赖者常见的精神及认知障碍（Zhang et al.，2019）。本研究结果与上述研究基本一致，发现运动有助于改善毒品依赖者于戒毒期间出现的精神障碍，如焦虑、抑郁等。

国内外研究者就不同运动方式干预毒品依赖疗效进行了相应比较，有理论推理，也有实证研究。Wang等（2014）系统综述和/或Meta分析研究发现，身心运动和有氧运动均能提升药物依赖者戒断率、减轻戒断症状、改善抑郁和焦虑水平，且二者间无显著性差异。研究认为，身心运动能与有氧运动在改善抑郁和焦虑水平上达到相似效果是由于这项运动本身的特殊性，身心运动注重大脑、心理、身体和行为之间的相互作用，强调心理因素对生理功能及健康的影响。本研究发现，有氧运动与身心运动均能有效改善毒品依赖者抑郁、焦虑情绪，但有氧运动所起的作用效果要好于身心运动。在改善抑郁的研究方面，Doyne等（1987）研究表明，有氧运动和肌力训练都有助于改善抑郁。Herbert（2016）研究发现，对于普通人群，每次进行5～30 min的低强度有氧运动（30%～60%HRmax），如步行、慢跑、骑自行车等对于减轻焦虑最为有效。可见，有氧运动对减轻普通锻炼人群焦虑能起到很好的作用，但值得考虑的是这种运动强度是否适合毒品依赖人群。在有氧运动强度选择上，Yeltepe等（2016）研究发现，对于毒品依赖人群，中等强度有氧运动和肌力训练比较有助于降低其焦虑、抑郁状况，且这两种运动方式对生活质量中的总体健康水平具有显著性影响。本研究中纳入的有氧运动多为短时/长期中到大强度运动（70%～95%HRmax），而身心运动里气功、瑜伽、太极拳属于低强度运动（40%～60%HRmax），推测就有氧运动这一大项来看，中到大强度运动对情绪状态的改善效果要优于低强度有氧运动。Brown等（2010）发现，中等强度有氧运动可以作为干预毒品依赖的有效疗法，最新实证研究也证实，中等强度有氧运动在戒毒方面有良好的疗效（Zhao et al.，2020；Zhou et al.，2019）。Giménez-Meseguer等（2020）研究表明，有氧运动、有氧结合肌力训练、身心运动（如瑜伽、太极、气功），都能有效降低渴求度、改善药物依赖患者的压力、焦虑、抑郁等情绪状态，提升生活质量，但同时发现在生命质量和心理健康状况指标上，身心运动与有氧结合肌力训练相比并无统计学差异；在精神障碍方面，身心运动较有氧结合肌力训练更有助于改善焦虑、抑郁。本研究结果与其研究不太一致，发现身心运动在提升生命质量上属于最优方式，在改善抑郁和焦虑情绪上，有氧结合肌力训练的效果要好于身心运动。导致结果不一样的原因可能是该研究的对象是包含酒精、烟草等在内的药物依赖人群，而本研究对象仅为毒品依赖者。另外，每种运动类型所包含的研究数量也不同，这可能也会影响结果。

本研究存在一定的局限性：1）研究根据主要结局和次要结局指标划分，且排除了以量表为结局指标，但没有合计总分的研究，导致研究数量较少；2）运动方式分型下各运动方式研究数量相差较大；3）纳入本研究的结局指标大多以量表来进行判定，量表容易受主观因素影响，且容易产生期望效应；4）研究存在一定的发表偏倚或小样本效应，可能会对结局产生一定影响。

综上所述，身心运动、有氧运动、有氧结合肌力训练可能是降低渴求度、提升生命质量，减轻抑郁、焦虑最有效的运动方式，建议在运动戒毒处方设计时可以侧重考虑以上运动方式。但值得注意的是，具体方案制定时要考虑运动干预强度、频次、时间，个人身心健康状况，成瘾的毒品类型、成瘾的阶段的影响（Lynch et al.，2013）。实证研究方面，在进行运动方案制定之前，除了对受试者身体健康状况进行评估外，还应对受试者心理健康状况、情绪状况进行评估测试。在运动戒毒疗效评估方面，应运用客观化标准对指标进行评判，可借助仪器等其他辅助设备来最大程度降低结果所受的个人偏倚风险因素的影响。理论研究中，在运动戒毒机制方面，虽然已有研究对运动戒毒可能机制进行了相关梳理（冯俊鹏等，2019；Zschucke et al.，2012），但由于目前没有一种单一的成瘾理论能够全面充分地解释成瘾的所有表现形式（Bickel et al.，2019），也暂无对运动作用机制进行分类分级探讨的实证研究，所以未来研究有必要对运动干预毒品依赖主要和次要结局指标的机制进行探讨，结合运动的特有属性，解释产生每一种现象表现的共同和/或特有机制，对运动戒毒机制进行更有针对性的深入挖掘和综合分析。