运动锻炼对强戒人员心理健康和生命质量干预效果的Meta分析

赵亚楠，王新悦，徐 凯，孙 飙，耿长清，陈金萍

近年来，世界毒品形式越发严峻，滥用毒品一方面会造成严重的社会问题，如增加犯罪率，造成社会恐慌等；另一方面毒品对人体机能和神经系统的损伤很大，毒品通过促进单胺类递质的释放（如多巴胺）导致毒品吸食者产生强烈的精神依赖（Wise et al.，2014）。研究证实，长期吸食毒品会对大脑神经元产生损伤，表现为因大脑机能活动发生紊乱所产生的认知、情感、行为和意志等不同程度的精神障碍（付一品，2014）。与此同时，吸食毒品亦会引发各种心理健康问题，如焦虑、抑郁和社交障碍等（Lucchese et al.，2017）。而不良的心理健康水平也是戒毒人员复吸的主要原因之一，有研究显示将近一半的强制隔离戒毒人员（以下简称“强戒人员”）因精神空虚、抑郁或心瘾而复吸（Childress et al.，2019）。因此，强戒人员心理健康状况的改善与康复始终是戒毒领域的工作重点和研究热点。

目前，有关心理健康的干预措施多种多样，戒毒领域常见心理干预手段包括放松训练、认知疗法、系统脱敏、意象对话、行为主义的强化和消退等（陈彦丽等，2019）。运动效益对于机体往往具有整体性、全面性和系统性的特点（Ashdown-Franks et al.，2020），近年来，运动锻炼作为探索毒瘾戒断的新型干预方式已在强制隔离戒毒所中进行效果评估和临床实操。研究证实，运动锻炼在降低强戒人员毒品渴求度（张明珍，2018）和改善体质健康、体能恢复、疾病预防的同时（Dunn et al.，2005），亦能改善其心理健康问题，如焦虑（隗义军，2018）、抑郁（王腾飞，2018）及生命质量（Dunn et al.，2005）等。然而，也有研究质疑运动疗法改善强戒人员心理健康水平的效果，如一项8周随机对照试验证明，40 h中等强度的有氧运动并不能有效改善强戒人员的敌对、恐怖等心理指标维度（范丽萍，2012），一项16周的中低强度柔韧拉伸训练也没有降低强戒人员的抑郁水平（陈明铭等，2019）。但也有研究发现，相对于有氧运动的临床效果，瑜伽运动对女性强戒人员心理健康状况的影响显现较慢，延长训练时间后则可呈现运动的干预效果（庄淑梅，2013）。因此，运动对强戒人员的干预效果到底如何，运动强度、干预时长、性别等因素对干预效果是否有影响都值得进一步深入分析与探讨。

此外，综合国内外相关研究不难发现，国外研究相对国内研究较多，但国外研究的受试群体异质性较大，具体表现在干预场所（居家、社区等）和依赖阶段（上瘾期、戒断期、复吸期等）的不同。部分国外研究的受试者中包括了烟、酒依赖者，这与国内毒品依赖者的认定差异较大。鉴于国内外戒毒工作实践过程和环境的不同，以及国内戒毒工作的特点，有必要进一步梳理和归纳运动干预对强戒人员心理健康和生命质量的影响，为强戒人员心理健康促进与康复工作提供循证依据。基于此，本研究采用Meta分析对现有研究进行了系统梳理，以心理健康与生命质量为结局指标，梳理运动锻炼对强戒人员的影响。

1 研究方法

1.1 文献检索策略

采用主题词结合自由词共同检索文献，必要时查阅纳入文献的参考文献，中文以运动、强制戒毒、吸毒、随机对照试验等为主题词，英文以exercise、compulsory isolation、drug abuser、randomized controlled trial等为检索词，在线检索Web of science、PubMed、Cochrane library、Medline、EBSCO、Elsevier、Springer、中国知网、万方、维普数据库中有关运动干预强戒人员心理健康的随机对照试验。检索期限为建库起至2020年4月30日。通过主题词搜索相关文献共计7 385篇，进一步查阅相关研究的参考文献获得文献3篇，剔除重复文献后剩余6 464篇，阅读标题和摘要后剩余文献63篇，删除不符合结局指标要求的文献50篇及低质量文献1篇，最终纳入Meta分析的文献共计12篇（图1，表1）。

表1 纳入文献基本信息Table 1 Basic Information of the Included Literatures

图1 文献检索流程Figure 1.Literature Searching Process

1.2 文献纳入和排除标准

文献纳入标准：1）受试者为完成生理脱毒进入康复阶段的成年强戒人员；2）实验组接受运动干预，不限运动种类，每次运动时间不少于30 min，持续时间不少于8周；3）对照组接受空白或戒毒所常规康复内容，不涉及医学治疗；4）实验类型为随机对照试验（RCT）；5）语言类型为英文或中文；6）以心理健康和生命质量为两大结局指标。

文献排除标准：1）综述、评论、重复发表的文章；2）研究结果未量化或缺乏相应的结局指标；3）通过各种渠道、方法无法获得全文的文献；4）研究质量较差且不能获得有质量信息的文章；5）没有设置对照组的文献。

1.3 结局指标测量工具

采用症状自评量表（symptom checklist-90，SCL-90）测试强戒人员的心理健康状况。SCL-90由Derogatis于1975年编制，经王征宇于20世纪80年代修订后，是目前广泛使用的精神障碍和心理审查量表（谢华等，2006）。SCL-90包含90道题，涉及感觉、情绪、思维、意识、行为、生活习惯、人际关系、饮食睡眠等方面，可归纳反映出心理健康状态的9个维度，即躯体化、强迫、人际敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性。评分标准采用五级制（即0=从无、1=轻度、2=中度、3=偏重、4=严重），其中任一单项得分≥2或总分≥160或阳性项目数超过43项，视为存在心理健康问题。

药物成瘾者生命质量评价量表（quality of life scale for drug addicts，QOL-DA）是基于新医学模式下提出的一套衡量药物成瘾者生命质量的评价工具，涉及生理、心理、社会功能及物质生活状态4个维度（万崇华等，1997），具体包括躯体机能（即躯体运动与感官功能、食与性、睡眠与精力）、心理功能（即情绪、认知、精神应激量、自尊）、社会功能（即社会支持和适应，家庭与工作等）和戒断症状及毒副作用。采用五级评分法计算各条目得分，正向条目直接按所填级别取1～5分，逆向条目则反向计为5～1分，即填1者计5分，填2者计4分，以此类推。

1.4 数据提取

采用标准化流程和表格提取文献的有效信息，包括受试者样本量（干预/对照）、年龄、性别、吸毒类型、干预措施、干预时长（月）、运动强度、对照组的处理、结局指标，为判断文献偏倚性和异质性提供初步的参考。结局指标的数据结果包括SCL-90量表的9个分量表得分、QOL-DA量表的4个分量表得分和总分。

1.5 文献质量和发表偏倚评价

两名研究人员各自采用Cochrane风险偏倚评价标准对单个RCT进行偏倚风险评价（即选择偏倚、实施偏倚、测量偏倚、随访偏倚、报告偏倚和其他），判断标准为低风险、不清楚和高风险，如有分歧参考第三方意见。如图2所示，12篇文献在随机序列的产生、结局指标报告上的质量较高，在研究盲法执行上表现较差，部分RCT在签订知情同意书时，未对受试者隐瞒研究分组与目的，从而造成实施偏倚表现为高风险，其内在原因可能与受试者自身特殊性以及实验开展的环境有关。

图2 文献偏倚风险评价Figure 2.RiskAssessment of Literatures Bias

1.6 数据处理

采用RevMan 5.3软件进行文献质量评价、异质性检验、效应量合并、绘制森林图和漏斗图，利用Stata 15软件分析敏感性和文献异质性来源。最终纳入的数据为连续型数据，效应量为均值差（mean difference，MD），异质性检验以I2＜50%，且Q检验中的P＞0.1为低异质性标准，不满足此条件时，采用随机效应模型（95%置信区间）进行数据合并。

2 结果

2.1 运动锻炼对强戒人员心理健康的影响

以SCL-90为心理健康测量工具的研究共纳入8项随机对照试验（计442人）。Meta分析结果显示，随机效应模型下，运动锻炼对强戒人员的心理状况治疗效果显著优于对照组（图3），具体表现为：躯体化（MD=-0.21，95%CI：-0.27，-0.14，P＜0.001）、恐怖（MD=-0.08，95%CI：-0.13，-0.03，P=0.000 2）、人际关系敏感（MD=-0.14，95%CI：-0.20，-0.07，P＜0.000 1）、敌对（MD=-0.09，95%CI：-0.16，-0.02，P=0.01）、焦虑（MD=-0.18，95%CI：-0.33，-0.04，P=0.01）、强迫状态（MD=-0.13，95%CI：-0.23，-0.02，P=0.02）、抑郁（MD=-0.20，95%CI：-0.31，-0.09，P=0.000 4）。但在偏执（MD=-0.05，95%CI：-0.12，0.02，P=0.15）和精神病（MD=-0.06，95%CI：-0.13，-0.01，P=0.07）两个心理健康维度上表现不明显。

图3 SCL-90森林图Figure 3.Forest Plot of SCL-90

经异质性检验，8篇随机对照试验研究在人际关系敏感（I2=12%，P＞0.1）、敌对（I2=2%，P＞0.1）、恐怖（I2=28%，P＞0.1）、偏执（I2=26%，P＞0.1）和精神病（I2=37%，P＞0.1）维度上具有较低的异质性（I2＜50%，且Q检验中的P＞0.1）；但在躯体化（I2=95%，P＜0.01）、抑郁（I2=66%，P＜0.1）、焦虑（I2=85%，P＜0.1）以及强迫状态（I2=55%，P＜0.1）维度上的异质性较强。运用单项研究逐个排除法结合漏斗图，发现两篇文献（耿敬敬等，2015；赵振虎等，2017）对多项Meta研究的异质性产生影响，逐项排除后异质性显著降低：躯体化（I2=1%，P=0.42）、抑郁（I2=48%，P=0.09）、焦虑（I2=41%，P=0.13）、强迫状态（I2=0%，P=0.76）。

2.2 运动锻炼对强戒人员生命质量的影响

基于QOL-DA量表共纳入5项随机对照试验（计327人）。Meta分析结果显示，随机效应模型下，运动锻炼对强戒人员生命质量干预效果显著优于对照组，且所有指标评分均有显著提升（图4），具体表现为：躯体功能（MD=5.49，95%CI：2.08，8.90，P=0.002）、心理功能（MD=3.26，95%CI：1.34，5.18，P＜0.001）、症状副作用（MD=3.41，95%CI：1.21，5.60，P=0.002）、社会功能（MD=4.04，95%CI：2.57，5.51，P＜0.001）及总评分（MD=15.29，95%CI：7.86，22.72，P＜0.001）。

图4 生命质量森林图Figure 4.Forest Plot of QOL-DA

在异质性检验方面，社会功能（I2=0%，P=0.57）维度显示无异质性，其他维度均显示具有较高的异质性。运用单项研究逐个排除法结合漏斗图探寻造成异质性的文献，发现一篇文献（姜美，2017）对多项Meta分析研究结果间的异质性产生影响，排除此项研究，剩余RCT实验合并后异质性显著降低：躯体功能（I2=85%，P=0.000 1）、心理功能（I2=0%，P=0.99）、症状副作用（I2=5%，P=0.37）、总评分（I2=0%，P=0.61）。

2.3 Meta回归分析

Meta回归分析中效应量为因变量，异质性解释变量为样本量、性别、年龄、运动时长和运动类型。由于纳入的12篇文献中，2篇文献没有指明运动强度，而另外10篇文献均采用中等强度，因此，在回归分析中未将运动强度纳入异质性解释变量。此外，运动时长以3个月为界限，少于3个月为短期干预，长于3个月为长期干预。运动类型分为身心运动和身体运动，身心运动包括太极、瑜伽、健心操等注重身体和心理相统一的运动，身体运动包括跑步、单车等有氧锻炼形式。利用Stata 15软件进行Meta回归分析，结果发现，强戒人员的性别对运动干预后生命质量中的躯体功能指标异质性解释达到显著水平（P＜0.05），其他变量未达到对各组Meta分析异质性解释的显著性水平（表2）。Meta回归图所示（图5），男性强戒人员生命质量中躯体功能指标的效应量显著高于女性强戒人员，证明运动对男性强戒人员生命质量躯体功能的干预效果优于女性。

图5 Meta回归分析图Figure 5.Meta-regressionAnalysis Plot

表2 Meta回归分析Table 2 Meta-regressionAnalysis Plot

2.4 敏感性分析

基于Stata 15软件对纳入文献进行敏感性分析，结果如图6和图7所示，所纳入的指标均具有较强的敏感性，表现为去除任何一篇文献效应量都不会产生较大差异，证明运动锻炼对改善强戒人员心理健康指标的Meta分析结果稳健性较好。

图6 SCL-90敏感性分析图Figure 6.SensitivityAnalysis Plot of SCL-90

图7 生命质量敏感性分析图Figure 7.SensitivityAnalysis Plot of QOL-DA

2.5 发表偏倚评价

通过绘制漏斗图发现，SCL-90和QOL-DA漏斗图均存在左右不对称现象（图8，图9），提示纳入文献发表偏倚风险较高。

图8 SCL-90漏斗图Figure 8.Funnel Plot of SCL-90

图9 生命质量漏斗图Figure 9.Funnel Plot of QOL-DA

3 分析与讨论

吸毒成瘾已被公认为一种反复发作的脑部疾病，在现有毒品依赖机制的假说中，较多研究支持“奖赏”机制，该机制认为，毒品通过激活多巴胺能神经元促进多巴胺的释放，进而改变多巴胺系统的结构和功能，使得多巴胺与受体的结合程度显著提高，即通过奖赏系统使吸毒者获得强烈的愉悦感。但多巴胺释放过高亦会造成多巴胺系统稳态失衡。当异常亢奋消失后，多巴胺稳态失衡导致的奖赏系统效应减弱使得吸毒者陷入极大的负面情绪中，包括抑郁、焦虑等（冯俊鹏等，2019）。有研究发现，毒品依赖者在SCL-90中的躯体化、强迫、人际关系、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、敌对、精神病等维度得分均高于普通人的常模数据（贾东明等，2015），说明毒品依赖者心理健康问题严重。强戒人员在强戒隔离期间接受合理恰当、经济有效的干预不仅对其毒瘾戒除有一定帮助，对其身体机能恢复和心理健康改善都有积极的作用。

本研究采用Meta分析探究运动锻炼对强戒人员心理健康和生命质量的影响。结果发现，运动锻炼可以有效改善强戒人员的心理健康状况和生命质量。其潜在解释机制之一为运动锻炼改善了由于吸食毒品引起的中脑多巴胺能病理性退变，强戒人员负面情绪得以改善，而良好的情绪有助于提高心理健康水平和生命质量（周燕等，2005）。基于运动训练学原理和运动效果常规评估原则，运动的内容、强度、时长（总量）是影响运动干预效果的主要因素（Bellón et al.，2021）。本研究对比了身体运动和身心运动两种不同的运动类别对心理健康干预效果的差异，结果两种运动类型的锻炼效果并没有显著差异。身心运动是一种注重身体、大脑、精神和行为相互作用的运动方式，其主要特征是动作缓慢、全身舒展放松、讲究呼吸技巧、注意力集中（胡淼，2020），主要形式包括太极拳、气功、瑜伽等。本研究纳入文献中采用的身体运动多为跑步、单车、广播体操等有氧运动。此外，由于12篇研究中10项均采用中等左右的运动强度，可能降低了两种运动类型在干预效果上的差异，说明中等强度的身心运动与身体运动在改善强戒人员心理健康状态上的效果相似。Wang等（2014）在其Meta分析中亦发现，中低强度的这两种运动类型在改善药物成瘾方面的效果一致。

运动强度是决定运动效益的最为关键的因素之一，中高强度的体力活动水平可维持生命健康、降低增龄性机能退化和疾病风险。此外，长期有规律的中高等强度运动能够使多巴胺能系统处于稳定上升水平，且随着运动强度的增大，多巴胺的分泌量增加（冯俊鹏等，2019）。但适宜强度的运动锻炼可有效降低毒品依赖者的焦虑水平，增加多巴胺的释放，帮助弥补药物戒断导致的多巴胺缺失问题，缓解戒断症状（Chartoff et al.，2014）。本研究纳入的文献采用的均是中等水平左右的运动强度，因此无法直接判定运动强度在干预效果上的差异。鉴于运动强度与生理机能刺激之间的关系，目前多数运动干预采用中等强度而非低等强度抑或高等强度的运动。高强度运动会对机体产生更多刺激，但由于强戒人员身体机能水平可能已受毒品损害，且强戒人员机能水平差异性较大，因此针对性的、个性化的运动强度可能最为值得推荐（Schuch et al.，2016）。

本研究发现，性别对躯体功能异质性解释达到显著水平，且回归分析图显示，运动对男性强戒人员的干预效果优于女性强戒人员。躯体功能包含躯体运动与感官功能、食与性、睡眠与精力。性别间干预效果上的差异可能与当下经济和社会的发展特征有关。随着经济社会的发展，女性承受了越来越多的生活和工作压力，在多重社会角色冲突和性别文化压力下，女性群体的心理健康问题比男性群体更加严重（叶文振，2010）。此外，相对男性而言，女性受教育的机会偏少，这一问题在经济欠发达地区表现更为明显（张兆曙等，2013）。随着我国城镇化的不断发展，这类年轻女性到城市以后更加容易受到“圈子”或消极情绪的影响而吸毒（李升等，2018）。另外，有调查发现，女性强戒人员多倾向于吸食新型毒品（蔡成华等，2017）。而新型毒品和传统毒品相比，初始阶段症状不明显，但却有极强的精神依赖性，主要包括快感消失、抑郁等负性情绪增加（赵雪莲，2015）。此外，女性强戒人员完成康复戒毒回归社会后，所面临的社会压力和道德要求更高，使得女性强戒人员在强戒期间表现出较差的心理状态，在一定程度上影响了运动干预效果（Srettabunjong，2009；Werder et al.，2006）。

本研究存在以下不足：1）所纳入的文献质量一般，这与现有Meta分析类研究结果一致，主要表现在实验执行过程中盲法应用缺乏严谨性，建议后续研究提高随机对照试验设计的科学性；2）由于纳入的随机对照试验多采用问卷或量表等主观心理健康状况测评方式，研究结果的准确性极易受到主观干扰，因此有必要在后续相关研究中使用反映脑功能、认知及情绪评估的客观测试；3）符合本研究纳入要求的文献数量还较少，且发表年份多为近10年，反映出此领域研究的不足，建议后续研究应结合强戒人员的身心特点系统全面地对运动干预心理健康效果进行评估。

4 结论

目前针对强戒人员的运动干预随机对照试验多采用中等强度左右的身心运动和有氧运动两种类型，这两种类型运动均可有效改善强戒人员的心理健康水平和生命质量，且对男性强戒人员的干预效果优于女性。基于此循证医学证据，建议在强戒人员心理健康介入中加入运动干预手段，并基于性别等因素给予差异化运动处方干预。此外，吸食不同毒品类型以及具有不同吸毒年限的强戒人群，其运动强度、运动负荷与心理健康促进间的剂效关系还值得进一步探索。