自动痔疮套扎术对直肠内脱垂合并便秘患者肠黏膜屏障功能及黏膜TRPV1、5-HT表达的影响

何裕智，李俊

直肠脱垂是指直肠壁向下移位而脱出到肛门外的一种疾病，下移的直肠壁部分在肛管直肠腔内的情况称为直肠内脱垂(internal rectal prolapse，IRP)[1]。直肠黏膜及直肠反复脱出、肛门松弛是该病主要病理特点，其中IRP占比较高，且好发于老年人、幼儿及女性群体。便秘是直肠脱垂主要症状，可引起排便困难，减少排便次数，严重影响患者生活质量[2]。外科手术治疗是IRP主要治疗方法，以往使用的外剥内扎术、直肠黏膜套扎术、直肠前切除术、选择性痔上黏膜环切术等传统手术方式存在不同程度的操作难度和手术创伤，术后大出血、创面感染等发生率较高[3]。随着医疗技术的不断进步，出现了操作较为简便、医源性损伤较小的自动痔疮套扎术(rubber procedure of hemorrhoids，RPH)，并在该病临床治疗中得到广泛应用[4]。肠黏膜感觉信号在肠道运动功能调控中发挥重要作用，近年来有研究发现肠道疾病患者直肠中5-羟色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)、血管活性肠胎、P物质等多种肠神经递质含量存在异常[5]。另外，有研究表明，瞬时受体电位通道V1(transient receptor potentialchannel vanilloid subfamily member l，TRPVl)参与肠道运动功能紊乱发病过程[6]。本研究将探讨RPH对IRP合并便秘患者肠黏膜屏障功能及黏膜TRPV1、5-HT阳性表达的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性选取2018年2月至2020年3月我院收治的IPR合并便秘患者98例为病例组。纳入标准：①参照《直肠脱垂诊治指南》[7]诊断为IRP，并根据功能性便秘罗马Ⅲ中对便秘的相关诊断标准诊断为功能性便秘；②年龄23～60岁，所有患者均进行RPH治疗。排除标准：①完全性直肠脱垂患者；②合并肛门狭窄、大便失禁等影响肛门直肠功能的疾病及结直肠、肛管恶性肿瘤；③心、肝、肾功能不全；④合并凝血功能障碍及内分泌系统疾病。98例患者包括男性42例，女性56例；平均年龄(52.37±4.61)岁。本研究经医院伦理委员会批准，同时患者签署知情同意书。

1.2 手术方法

所有患者采用自动弹力线痔疮套扎器(RPH-4)实施自动痔疮套扎术治疗。麻醉成功后，对术区进行常规消毒处理。充分扩肛后置入肛门镜，充分暴露直肠黏膜，明确黏膜脱垂程度；选择2、5、9点距齿线上3 cm处套扎，将自动套扎器的发射头对准目标组织，进行负压吸引，当负压值达到0.08～0.1 kPa时释放胶圈套扎目标组织。检查有无活动性出血，有出血者给予止血处理，随后进行消毒，凡士林油纱条纳肛，纱布压迫病固定，术毕。术后平卧休息，禁食水6 h，叮嘱患者避免做大幅度动作，术后第一天开始正常饮食，规范使用抗生素，以预防感染。

1.3 观察指标

(1)临床疗效：术后2周评估临床疗效，根据排便能力、排便造影检查结果及肛门坠胀情况将疗效分为痊愈、好转、无效三个等级。排便能力恢复正常，肛门坠胀等症状消失，排粪造影显示直肠黏膜脱垂消失或减少≥2/3为痊愈；排便通畅，伴有轻度肛门坠胀，直肠黏膜脱垂减少≥1/3为好转；直肠黏膜脱垂减少<1/3，便秘症状未改善为无效。总有效率=(痊愈+好转)/n×100%[8]。

(2)肠黏膜屏障功能：术前及术后1个月，采用血清中二胺氧化酶(Diamine oxidase，DAO)、D-乳酸及细菌内毒素评估肠黏膜屏障功能。采集所有患者空腹静脉血4 mL，3 000 r/min离心处理10 min后，分离血清，保存待检。采用肠道屏障功能生化分析系统检测以上指标，试剂盒购自北京中生金域诊断技术股份有限公司。

(3)5-HT、TRPVl阳性表达检测：所有患者进行内镜检查，检查结束后将镜头在直肠下段距离齿状线4 cm处停留，用肠镜专用活检钳钳夹直肠下段壶腹部黏膜3～5块，放入4%甲醛中固定保存。直肠黏膜组织二甲苯透明、石蜡包埋、均匀厚度切片，进行免疫组化染色，分析免疫组织染色图像，对5-HT、TRPVl阳性染色区域进行半定量分析，取光密度(integrated optical density，IOD)值的累计值(SUM)进行分析。

(4)比较术前术后胃肠道生活质量评分(gastrointestinal quality oflife index，GIQLI)、Wexner便秘评分(wexner constipation，WC)[9]。术前及术后1个月，G1QLI量表评估该病对患者生理、心理以及社会方面的影响，包含36个问题，每个问题0～4分，0分为最差，4分为最好，总分0～144分。WC量表用来检测便秘表现，总共8个问题，分值范围0～30分，分值越高表示便秘改善情况越好。

(5)术后随访3～6个月，统计术后肛周水肿、尿储留、肛门失禁、术后大出血等并发症发生情况；随访半年，观察疾病复发情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效分析

术后1个月痊愈56例，好转23例，临床治疗总有效率为80.61%(79/98)。

2.2 血清DAO、D-乳酸及细菌内毒素水平

术前及术后血清DAO、D-乳酸和细菌内毒素水平比较无显著差异(P>0.05)，见表1。

表1 血清DAO、D-乳酸及细菌内毒素水平

2.3 肠黏膜TRPV1、5-HT阳性表达

术后，肠黏膜TRPV1、5-HT阳性表达水平较术前显著下降(P<0.05)，见表2、图1～2。

表2 肠黏膜TRPV1、5-HT阳性表达

图1 TRPV1蛋白在肠黏膜中的表达情况 A、B依次为术前、术后(放大倍数×400)

图2 5-HT蛋白在肠黏膜中的表达情况 A、B依次为术前、术后(放大倍数×400)

2.4 术前术后GIQLI评分、WC评分比较

术后GIQLI评分、WC评分较术前显著上升(P<0.05)，见表3。

表3 术前术后GIQLI评分、WC评分比较分)

2.5 并发症及术后复发情况分析

出现肛周水肿3例，尿储留2例，无肛门失禁、术后大出血等严重并发症发生，总并发症发生率为5.10%(5/98)。随访半年，无复发病例。

3 讨论

IRP是导致出口梗阻型便秘的主要原因之一，其发病机制尚未研究清楚，一般认为与用力排便、长期腹内压增高及分娩等导致的盆底肌肉松弛有关。另外，该病以直肠高敏感症状为主，包括肛门坠胀、便意频繁及便不尽感等，故认为该病的发生还可能与复杂的神经内分泌调节因素有关。内科保守治疗能有效缓解IRP患者排便困难、便后坠胀感等症状，一般只适用于轻中度IRP。IRP临床治疗以手术治疗为首选治疗手段，目前针对该病的手术术式有数十种，经腹手术术式众多，但术后并发症较多，易增加吻口狭窄、肠黏连及腹腔内感染等发生风险，且手术损伤大[10]。经会阴部手术是其治疗该病经典手术，但术后组织缺血性坏死、大便失禁及骶骨分离发生率高，且容易复发。随着对盆地解剖结构的不断深入认识，出现了RPH术，该手术与传统中医结扎术有相似之处，松弛黏膜的清除依赖于自动套扎器，该器械能够负压吸引松弛黏膜，进而有效清除脱垂黏膜；另外，术中将橡胶圈套扎在黏膜基底部，通过阻断局部血供促使病变组织缺血坏死，脱垂的直肠黏膜被去除，有效提高直肠顺应性，最终达到治疗目的[11-12]。韩爱民等[13]采用RPH治疗IRP，治愈率高达89%，且术后无创面感染、大出血等严重并发症发生，安全性好。

本研究采用RPH治疗IRP合并便秘患者，治疗后1个月评估其临床疗效，痊愈56例，好转23例，临床治疗总有效率为80.61%，说明该术式整体疗效较理想，有助于改善肛门坠胀、排便困难等症状，促进直肠黏膜脱垂消失，分析原因，RPH通过多位点套扎IRP患者过多松弛而堆积的直肠黏膜，并进行多平面悬吊上提，增加直肠黏膜张应力，进而使病情得到有效改善[14]。肠黏膜屏障功能是确保人体多种脏器正常运行的基础。手术、严重创伤、感染及休克等应激状态是导致肠道黏膜屏障损伤的重要因素之一。肠黏膜受损后，会促进释放大量促炎因子，中性粒细胞聚集粘附，影响肠黏膜血氧供应，肠黏膜由于缺血缺氧出现水肿，其通透性发生变化，使肠道容易受各种致病因素影响，增加肠道疾病发生风险[15]。DAO、D-乳酸在正常人血浆中含量很低，常用于评价肠壁通透性和肠黏膜损伤情况；细菌内毒素是肠道中内毒素和细菌易位水平重要参考指标[16-18]。本研究发现，术后IRP患者外周血中DAO、D-乳酸和细菌内毒水平较术前有所上升，但无显著差异，提示RPH治疗可能会对IRP合并便秘患者肠黏膜屏障功能造成轻微损伤，这可能与手术应激有关。研究发现，TRPV1是一种肠道的感觉信号分子，对肠道动力有调控作用[19]。5-HT是一种血清素，在消化道中表达丰富，大量研究证实，该物质参与胃肠道功能紊乱疾病，在肠道感觉、分泌功能中起重要调节作用[20]。TRPV1能够通过介导5-HT释放，进而调节肠动力[21-22]。本研究发现，术后肠黏膜TRPV1、5-HT阳性表达水平较术前显著下降，提示IRP患者肛门坠胀、便意频繁等症状与肠黏膜RPV1、5-HT表达异常升高有关，经RPH治疗能显著降低其阳性表达水平，进而直肠高敏感症状得到有效改善。此外，术后GIQLI评分、WC评分较术前显著上升，说明RPH治疗有助于改善IRP合并便秘患者胃肠道生活质量和便秘情况。本研究还发现，手术治疗中出现肛周水肿3例，尿储留2例，经对症处理均恢复正常，未见无肛门失禁、术后大出血不良症状。随访半年，未见复发病例，提示RPH治疗IRP合并便秘预后较好，病情不易复发。

综上所述，RPH治疗IRP合并便秘疗效确切，对肠黏膜屏障功能损伤较小，能促进黏膜TRPV1、5-HT正常表达，改善患者胃肠道生活质量和便秘情况，且术后并发症少，病情不易复发，具有很好的临床应用价值。但受时间影响，本研究未能对RPH患者肠黏膜屏障功能的作用机制和调节黏膜TRPV1、5-HT阳性表达机制做深入研究，后续需对该领域做进一步研究。