157例有症状麦克尔憩室的术前诊断方法分析

黄小珊,吴封菲,王威东,石洁,谢芳,白岚

麦克尔憩室(Meckel′s diverticulum, MD)由Meckel教授最先报道，是胚胎发育过程中卵黄管退化不全而形成的回肠远端憩室[1]。MD含有正常肠壁的四层结构，属于真性憩室。MD常位于肠系膜对侧缘并且拥有独立的血供。MD只有在发生并发症时才出现临床症状，常见并发症包括肠梗阻、消化道出血、急性憩室炎等。MD可以发生致命的并发症，譬如失血性休克、感染性休克。如果能够早发现早治疗，该病可通过外科手术治愈。诸多文献显示，双气囊小肠镜(double-balloon endoscopy, DBE)、胶囊内镜(capsule endoscopy，CE)、异位胃黏膜显像、计算机断层扫描(computed tomography，CT)等均可用于MD的诊断。然而，目前极少有文章讨论及比较这几种检查方法对MD的诊断价值。本文旨在通过回顾性分析，以评价这几种检查方法对MD的诊断价值，以期对临床医生有所帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：经外科手术确诊MD且病理资料齐全的患者。

排除标准：因其他原因行外科手术发现的无症状MD患者。

1.3 各检查方法的阳性标准

DBE：发现位于回肠的双腔征，可并发糜烂、溃疡等病变；

CE：发现双腔征，或胶囊阻滞在异常的小肠盲端[2]；

腹部CT：发现与回肠相连的含气或含液体的盲端结构；

异位胃黏膜显像：显像早期(30 min内)腹部出现相对固定的异常放射性浓聚灶，60 min内浓聚灶位置及形态无明显改变[3]；

99Tcm-RBC显像：腹部出现异常局限性的放射性浓聚灶，其放射性强度、形态及位置随时间延长呈现动态变化，则为阳性，提示活动性出血[4]；

数字减影血管造影(digital subtraction angio-graphy，DSA)：造影剂外溢引起回肠肠腔内造影剂聚集或发现麦克尔血管；

CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)：回肠肠腔内见造影剂外溢。

超声：一端为盲端的肠管状回声或囊性肿块。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 MD患者内镜检查结果

157例MD患者中，91.08%的MD距回盲瓣距离≤100 cm，不同检查方法诊断率见表1。157例患者中，仅行经口DBE 4例，仅行经肛DBE 51例，同时做了经口及经肛DBE 41例。发现双腔征73例，诊断率76.04%(73/96)。未见双腔征但提示小肠肿物样病变10例(见表2，图1)，此10例患者内镜下所见与术中发现一致。上述83例患者中，经肛DBE发现病变80例。

表1 不同MD患者诊断率比较

表2 10例DBE发现小肠肿物样病变患者的病历资料

图1 DBE未见双腔征但提示小肠肿物样病变 A:27岁男性，DBE见回肠下段直径约6 cm隆起性肿物，接触性出血，肠腔明显狭窄，大体病理提示为憩室；B:34岁男性，DBE见距回盲瓣约90 cm处见一大小约8 cm×2.5 cm肿物，表面可见溃疡形成，覆少许白苔，无活动性出血,术中发现肠套叠

所有患者中，行CE 69例，其中2例分别因为胃肠动力不足和不完全性肠梗阻未能完成全小肠检查。69例患者中，发现双腔征14例(见图2)，诊断率20.29%(14/69)。未发现双腔征但提示小肠肿物样病变8例，其中4例CE所见与术中发现一致。

图2 CE回肠双腔征(24岁男性，其中一侧管腔内径较小，未见活动性出血)

分别比较不同年龄与不同临床表现患者DBE和CE的诊断率，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 MD患者影像学检查结果

157例患者中，行异位胃黏膜显像检查44例，其中30例结果提示阳性，诊断率68.18%(30/44)。比较不同年龄患者异位胃黏膜显像诊断率，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

腹部CT结果阴性的患者中，5例CT增强及2例CT平扫结果提示回肠腔内或与回肠相连的肿物影或软组织影，与术中描述一致，其中4例术后病理提示憩室内存在异位组织(异位胃黏膜3例，异位肠腺1例)。在MD相关的并发症方面，CT增强检出肠套叠3例，小肠梗阻1例。CT平扫提示肠套叠1例，小肠梗阻3例。

表3 异位胃黏膜显像、99Tcm-RBC显像、DSA对出血MD的诊断率比较[n(%)]

2.3 DBE、CE与异位胃黏膜显像诊断率比较

表4 DBE、CE、异位胃黏膜显像对MD的诊断率比较[n(%)]

3 讨论

MD是小肠最常见的先天畸形。人群中MD的发病率是2%～4%[5]。其常见的并发症为下消化道出血、肠梗阻和憩室炎，少见的并发症有肠结石、肠穿孔和肿瘤等[6]。MD可发生严重的并发症，如延误诊治可危及生命。本研究中32例患者病程中出现失血性休克，1例患者出现感染性休克。因无特异性的临床表现，此病的早期诊断极为困难。本研究中MD患者的病程中位数是5.3个月，最长的病程为30.4年。若能早诊断早治疗MD，可减轻病人痛苦及减少医疗成本。本研究分析了不同检查方法对MD的诊断价值以期帮助临床早期诊断该病。

MD主要临床表现为不明原因消化道出血和腹痛，以前者为主。DSA既能用于消化道出血的定位定性诊断，又能对活动性大出血进行治疗。MD的动脉供血来源于卵黄动脉。该动脉是由肠系膜上动脉的远端回肠支发出的细长血管，很少或没有分支[7]。DSA检出此动脉即可诊断MD。本研究中DSA阳性率低于异位胃黏膜显像，且DSA辐射大、有创，故仅适用于MD引起急性小肠大出血者。腹部CTA可以清晰显示血管走行以及病灶的供血血管，能检出0.3 mL/min以上的消化道出血[8]。本研究中CTA对MD阳性率低，可能与检查当时患者无活动性出血、缺少卵黄动脉或样本量少相关。

下消化道出血时，99Tcm标记的红细胞从血管破损处流至肠道，可出现异常的放射性浓集影。当消化道出血速率在0.2 mL/min时，99Tcm-RBC显像就能检测到[9]。石希敏等报道99Tcm-RBC显像对消化道出血阳性率81.5%，定位准确率70.3%[4]。本研究显示99Tcm-RBC显像对出血MD阳性率33.33%，定位准确率100%。但该检查缺点在于无法进行定性诊断。

异位胃黏膜显像原理是高锝酸盐对MD中的异位胃黏膜壁细胞有特殊亲和力，阳性结果常表现为右侧腹股沟区出现固定不变的圆形或类圆形的放射性异常浓聚灶。Sinha等[10]研究表明异位胃黏膜显像的真阳性率是77%(17/22),与本研究结果一致。Levy[11]报道因成人MD较少合并异位胃黏膜，异位胃黏膜显像在成人中阳性率低于儿童。本研究44例行异位胃黏膜显像的患者中，成人组与儿童组异位胃黏膜阳性率差异无统计学意义(70%vs79.17%，P=0.48)，两组异位胃黏膜显像诊断率差异亦无统计学意义，提示异位胃黏膜显像对成人MD的诊断亦有重要价值。该结果与文献不符，可能因为本院为综合性医院，小儿患者少，故儿童组中异位胃黏膜发病率相对较低。考虑异位胃黏膜显像诊断率高、无创、可重复、辐射负荷低，建议综合性医院可将异位胃黏膜显像作为临床疑诊MD患者的首选检查。但该检查缺点在于可能因为肠套叠、曾行腹腔镜检查等原因出现假阳性结果[10,12]，亦可能因为病灶邻近膀胱、活动性消化道出血等原因引起假阴性结果[13]。因此，必要时需行内镜检查进一步确诊MD。

CE可直观观察全小肠黏膜，常被用于初筛小肠疾病。研究显示CE对小肠出血的病因检出率高达60%～70%[14-15]，对MD检出率是21.1%[16]。He Q等研究显示CE对MD的诊断率是7.7%，明显低于DBE(84.6%)[2]，与本研究结果一致。可能原因如下：①因胃肠动力差等原因CE无法完成全小肠检查；②CE在运行过程中可能发生翻转，导致对小肠黏膜观察不完全[17]；③下消化道大出血会影响CE视野；④CE无法对肠腔充气，无法发现开口闭合的憩室；⑤内翻憩室呈现为黏膜隆起性病变或小肠肿物样病变导致误诊。

DBE是一项既有效又安全的检查[18]。其优点在于可以直接观察憩室及继发的溃疡等病变，必要时可行病理活检以及内镜下止血[19]。本研究结果显示DBE对MD诊断率高(76.04%)，并发症发生率低(1.04%)。双腔征是MD在DBE下的特征性表现，异位胃黏膜、溃疡或环状疤痕是出血MD的特征性表现[20]。而对于内翻憩室，在DBE下则可呈现为小肠腔内肿物样病变。本研究显示10例MD在DBE下表现为肿物样病变，术中发现其中6例存在肠套叠，提示肿物样病变外观来源于憩室内翻。通过以下两种方法有助于辨别内翻憩室：①行超声内镜检查，若见固有肌层及浆膜层位于肿物样病变的内部，可以诊断内翻憩室[21]；②行病理活检，如发现异位组织可协助诊断。本研究中术后病理提示88.10%(74/84)异位胃黏膜、46.67%(7/15)异位胰腺位于黏膜层。上述10例患者中，术后病理提示4例存在异位组织，其中3例位于黏膜层，1例位于黏膜下层。提示DBE下活检有可能获得异位组织。此10例患者中，仅3例患者DBE下做了病理活检，均未发现异位组织(其中1例术后病理提示黏膜内存在异位胃黏膜合并异位胰腺，1例提示黏膜下层存在异位胰腺组织)。提示内镜医生遇此类病变应尽量取病理活检，且需有针对性地取活检方可提高阳性率。异位胃黏膜在白光下较正常小肠黏膜更红，多位于憩室顶部[22]，异位组织可形成憩室内结节或肿物样病变[23]。根据此三点来针对性取病理可能可提高检出率。本研究显示91.08%的MD距回盲瓣距离≤100 cm。对于疑诊MD患者，建议首选经肛DBE检查，且进镜深度与回盲瓣距离需>100 cm。

表现为腹痛的患者就诊时，临床医生通常会选择腹部CT检查，因其有利于明确急腹症的原因。而对于MD患者，腹部CT虽易检出肠套叠、憩室穿孔、肠梗阻等并发症，但难以进行病因诊断。本研究结果显示腹部CT平扫及增强对MD诊断率低，分析原因可能是：①难以与周围的普通肠管鉴别；②憩室内异位组织可能引起憩室内结节或肿物样病变导致误诊[23],本研究漏诊患者中，CT上表现为软组织影或肿物影共7例，其中术后病理提示合并异位组织4例；③内翻的憩室在CT上多表现为肠腔内实质性病变，本研究中1例患者行CT增强结果提示脂肪瘤并小肠肠套叠，术中发现为内翻憩室；④发生于右下腹的憩室炎很难与急性阑尾炎鉴别。CTE临床上多用于筛查小肠病变。陈颖等报道CTE对MD的诊断率是57.45%，该病在CTE上的特征表现为位于右下腹或中下腹、管状或囊状、麦克尔血管及软组织结节[24-25]。本研究中行CTE的患者人数极少，难以评估此项检查的诊断价值。

综上所述，对MD诊断率高的检查有DBE、异位胃黏膜显像、CE。在影像学检查中，阳性率最高的是异位胃黏膜显像，且该检查在成人及儿童组诊断率差异无统计学意义，可以作为综合性医院中对于疑诊MD患者的首选检查方法。