血肿钻孔引流联合脑室外引流治疗高血压性小脑出血破入脑室的效果

杨金龙

作为临床中一种极为常见的急性脑血管疾病,高血压性小脑出血主要是高血压患者不注意控制自身的血压,或常出现情绪过激等相关的情况时,容易导致血管收缩扩张过度,进而引起的血管破裂。脑出血的发生不仅取决于血压的变化,且与脑血管的健康状况密切相关。长期患高血压的患者,经常性的高血压特别容易造成脑小动脉的病变,动脉壁发生变性,坏死,或是形成微动脉瘤,当血压急剧升高时,导致薄弱的部分破裂而出血。该疾病起病较急、病情进展迅速,具有较高的发病率与致残率［1］,高血压引起的继发性脑室出血即为高血压性小脑出血破入脑室,其会形成脑实质血肿,当进入侧脑室与第三、四脑室,将会引发脑疝,若治疗不及时或手术方式不当,将直接影响到患者的生命安全［2］。目前,临床针对该疾病多采用手术治疗,以挽救患者生命安全。为研究不同手术方式的疗效及安全性,收集高血压性小脑出血破入脑室病例60 例,分别采用不同手术方案治疗,对其效果予以比较,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014 年1 月～2017 年1 月本院收治的60 例高血压性小脑出血破入脑室患者,随机分为观察组与对照组,各30例。观察组：男16例,女14例；年龄42～84 岁,平均年龄(58.5±8.6)岁；其中深度昏迷12 例,中度昏迷10 例,浅昏迷8 例。对照组：男17 例,女13 例；年龄45～86 岁,平均年龄(58.1±9.3)岁；其中深度昏迷13 例,中度昏迷10 例,浅昏迷7 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准：①患者经头颅CT 检查均确诊为高血压性小脑出血破入脑室；②患者家属签订知情同意书,征得医院伦理委员会的批准。排除标准：①合并重要脏器功能不全者；②存在心率过缓及严重呼吸系统疾病患者；③其他原因引起的脑出血患者；④存在手术禁忌证患者；⑤存在语言交流沟通障碍、听力障碍以及无法配合研究者；⑥妊娠期及哺乳期妇女［3-5］。

1.2 方法

1.2.1 对照组 结合患者头颅CT 影像资料给予小骨窗开颅血肿清除联合脑室外引流治疗。明确血肿量最大的层面,确定切口部位,通常选择血肿与颅骨最近头皮的垂直位置,行一3 cm×3 cm 小骨窗状切口,切开硬脑膜,对血肿腔内的血肿组织进行有效清除,然后对侧脑室给予生理盐水冲洗,常规留置引流管。需要注意的是手术要绕过大脑皮质功能区,术后3 d 对患者给予脑室保留性灌注,夹闭引流管,2 h 后引流,1 次/d。术后给予脑室外引流治疗,在引流管内注入尿激酶,20000 U/次,夹管3 h 后开放,每12 小时1 次。对于形成脑室铸型患者注入50000 U 尿激酶,结合脑室内积血情况给予腰池置管持续引流。

1.2.2 观察组 采用血肿钻孔引流联合脑室外引流治疗。首先采用脑实质内血肿穿刺,明确血肿最大层面,在尽可能靠近血肿位置钻孔,需要注意避开周围组织,防止损伤。将硬膜电灼切开脑皮层,置入带有导针的硅胶引流管,围绕血肿中心位置进针,且达到血肿内侧缘为宜。然后将注射器介入,进行抽吸操作,最大程度吸出血肿液性部分及非液性血块。术后给予脑室外引流。注入30000 U 尿激酶,每12 小时1 次,直至血块<5 ml 将引流管拔出,其余操作方法同对照组。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组手术相关指标、手术前后NIHSS 评分及GOS 评分,随访患者术后并发症发生率。①神经功能缺损评分参照NIHSS 量表,评分最高为42 分,分值与患者神经功能受损程度为正相关,分值越高受损越严重［6］。②GOS 评分用于对患者预后的评估,包括1～5 分,1 分表示死亡,5 分表示恢复正常,存在轻度缺陷［7］。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 观察组手术时间(82.42±12.74)min、引流时间(2.61±1.55)d 均短于对照组的(123.82±10.83)min、(5.67±1.27)d,术中出血量(68.46±4.12)ml 少于对照组的(93.56±4.24)ml,差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组NIHSS 评分、GOS 评分比较 术前,两组NIHSS 评分、GOS 评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)；术后,观察组NIHSS 评分低于对照组、GOS评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组NIHSS 评分、GOS 评分比较(,分)

表1 两组NIHSS 评分、GOS 评分比较(,分)

注：与对照组术后比较,aP<0.05

2.3 两组术后并发症发生情况比较 观察组发生1 例电解质紊乱,1 例感染；对照组发生2 例电解质紊乱,2 例脑水肿,3 例感染,1 例心律失常。观察组并发症发生率6.7%低于对照组的26.7%,差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

脑出血是指原发性非外伤性的脑实质出血,在我国占全部卒中人数的20%～30%左右。而导致脑出血的诸多病因中,高血压合并小动脉硬化最常见,占约60%。而其他病因有诸如动脉瘤、动静脉畸形、脑动脉粥样硬化、血液病、脑淀粉样血管改变等。高血压脑出血发病原因复杂多样,其与高血压后脑血管硬化、病变等有着密不可分的联系［8］。高血压性小脑出血破入脑室对患者的生命安全造成了严重的威胁,一方面增加了患者的致残率,另一方面也造成患者死亡率的增加,因此,对高血压性小脑出血破入脑室患者给予适当手术方式治疗显得尤为重要。

通常,小脑出血破入脑室多是由于丘脑或基底节区出血造成的,若对血肿清理不及时,将会导致出血充满脑室,对脑脊液循环形成一定的阻碍作用。增加颅内压,进而使脑组织受压,严重时甚至会引发脑疝。临床中对高血压性小脑出血破入脑室的治疗多以手术方式为主。传统的大骨瓣开颅血肿清除术尽管为清除颅内血肿的有效术式,能够有效降低颅内压,然而止血效果较差,不仅术中出血量多,而且术后容易诱发感染、脑水肿等并发症,在老年患者及存在慢性疾病患者中并不适用。小骨窗开颅血肿清除术操作简单、术中出血量少,止血效果好,能够有效降低术后并发症,对神经结构及血管具有一定的保护作用,能够提升手术成功率,促进患者术后快速康复。但其需要多项设备支持,且对临床医师操作水平有着较高的要求,创伤大,术中出血量相对较多,容易损伤脑组织。目前临床上的治疗方法分为开颅血肿清除术、神经内镜微创血肿清除术、血肿穿刺外引流术等手术治疗和保守治疗等。运用神经内镜辅助脑内血肿清除术与以往手术方式相比,具有手术时间短、创伤少、恢复快、颅内感染风险小的特点,避免了开颅手术大面积脑组织暴露和损伤,而且可以利用神经内镜的良好照明和扩大视野的作用,清晰找到活动性出血点(破裂血管),彻底止血。同时也简化了手术操作步骤,缩短了手术时间,并且创伤小,避免二次颅骨修补,缩短了平均住院日,加快了患者术后康复,减少了患者的痛苦和经济负担。血肿钻孔引流则相对简单,操作要求不高,且具有创伤小、手术时间短等优势,患者接受度高。小脑解剖及功能特殊,出血部位深,周围神经血管密集,通常为手术禁区,穿刺引流术相对微创,目前成为脑干出血首选手术方式。但穿刺置管引流术必须保证穿刺的精准性和安全性。穿刺术的路径是一条直线,且为盲穿,因此与开颅手术不同,穿刺术的入路选择相对较少,多采用经枕下小脑入路,适用于血肿位于桥脑,穿刺点位于横窦下,中线与乙状窦之间,引流管经小脑半球进入,到达脑干血肿腔,也可同时引流第四脑室血肿。血肿钻孔引流治疗简易、便捷、安全性,可在局麻下实施,特别是在对全身状况差、不适合全身麻醉者,可降低并发症。在脓肿引流方法全过程中,脓肿排出要迟缓,以防产生快速的脑挪动,保障治疗安全性,增强患者预后。以往有研究发现及时将脑血肿清除并充分引流能够减少术后引流管留置时间且降低感染发生率,有利于增强患者预后。此次研究对观察组患者给予血肿钻孔引流联合脑室外引流术治疗,结果可见,观察组手术时间、引流时间均短于对照组,术中出血量少于对照组；术后,观察组NIHSS 评分低于对照组、GOS 评分高于对照组；观察组并发症发生率低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。提示该治疗方式的有效性。

综上所述,血肿钻孔引流联合脑室外引流应用于高血压性小脑出血破入脑室患者治疗,创伤小、操作简单,能够缩短手术时间,降低术中出血量,并发症少,是改善患者神经功能、增强预后的有效治疗方案,疗效显著,可广泛应用于临床。