肌肉骨骼超声检查在跖趾类风湿关节炎与痛风性关节炎骨侵蚀鉴别诊断中的临床意义

封小川，李利霞

(延安市人民医院超声诊断科，陕西 延安 716000)

类风湿性关节炎(Rheumatic arthritis，RA)是以关节滑膜炎、肌腱腱鞘炎、关节积液、骨侵蚀为主要特征的自身免疫性疾病，在严重情况下也可累及心、肺、肾等系统[1]。该病的自身免疫反应产生大量细胞炎症因子，促进破骨细胞增加，导致成骨细胞和骨细胞减少[2]。痛风是血中尿酸增高、嘌呤代谢紊乱和尿酸钠盐在组织中沉积引起的临床疾病，其中痛风性关节炎常首发于第一跖趾关节，患者常表现为疼痛剧烈状况[3]。该病具有起病急骤，临床表现不典型等特点。特别是由于临床上引起痛风的因素比较多，如遗传因素、高尿酸、高脂血症以及肥胖等，近年来随着人们生活节奏及生活方式的改变，痛风患者的发病原因及临床表现变得越来越复杂，因此其临床诊断难度逐渐增加[4]。有研究显示痛风性关节炎患者的痛风石及其相邻骨皮质表面可见破骨细胞，可促使机体产生特异性的分解代谢酶和细胞因子[5]。当前诊断痛风性关节炎的金标准为针吸关节腔积液，通过偏振光显微镜确认尿酸盐结晶发生情况，但是对于患者的创伤比较大，肌肉骨骼超声具有价格低、重复性好、敏感性强等特点，也可以监测到尿酸盐的沉积状况[6-7]。本文具体探讨了肌肉骨骼超声对跖趾类风湿关节炎与痛风性关节炎骨侵蚀的鉴别诊断意义，以明确肌肉骨骼超声的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月至2020年12月本院接诊的246例痛风性关节炎(痛风组)与类风湿关节炎105例(风湿组)患者为研究对象，病例纳入标准：均以第一跖趾关节骨侵蚀改变作为首发症状；病理学诊断符合痛风性关节炎或类风湿关节炎的诊断标准；年龄20～75岁。排除标准：入院前3个月存在关节外伤史或手术史；合并存在痛风性关节炎与类风湿关节炎的患者；妊娠与哺乳期妇女；合并其他脏器重大疾病患者；合并恶性肿瘤的患者；临床资料缺乏者。两组患者一般资料对比差异无统计学意义(均P>0.05)。所有受试患者均知情同意告知，本院伦理委员会批准了此次研究。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 肌肉骨骼超声检查 选择GE LOGIQ E11、GE LOGIQ E9彩色多普勒超声诊断仪进行诊断，将探头频率设置为6.0～15.0 MHz。每位患者均由同一组超声医师进行超声检查，超声检查于室温下进行，超声检查前患者30 min未进行任何剧烈运动。患者均取坐位，被检查各关节处于放松状态。取患者双侧足部第1至第5跖趾关节，观察关节腔积液、滑膜增生及骨面情况，同时测量并记录第一跖趾关节背侧纵扫、胫侧情况。

1.3 观察指标 ①记录痛风石、双边征、高回声点等征象发生情况，痛风石指的是关节内或周边出现较强回声或混合回声团块，周边可见低回声环绕，内部回声均匀或不均匀。高回声点指的是晶体沉积于低回声或无回声增生滑膜或关节腔积液内形成点状高回声。双轨征指的是关节软骨声像图表现为厚薄均匀的低回声带，晶体表现为细线样高回声，与软骨下高回声骨皮质形成平行轨道征。②记录两组跖趾积液深度、骨面侵蚀深度与肿胀厚度。③对患者的滑膜血流情况进行半定量评分：0 级(0分)为无滑膜增生，血流正常；1级(1分)为滑膜轻度增生，不超过骨面最高点连线，滑膜增生厚度<2 mm，单一血管信号；2级(2分)为滑膜增生超过骨面最高点连线，但不超过骨干，滑膜增生厚度在24 mm，融合的血流信号<50%区域；3 级(3分)为滑膜增生超过骨面最高点连线，并延伸超过一侧的骨干，滑膜增生厚度>4 mm，融合的血流信号≥50%区域。

2 结 果

2.1 两组患者超声征象特征比较 痛风组的痛风石、双边征、高回声点等占比都高于风湿组，两组比较差异有统计学意义(均P<0.05) ，见表2。

表2 两组患者超声征象特征比较[例(%)]

2.2 两组患者跖趾指标比较 两组跖趾积液深度、骨面侵蚀深度与肿胀厚度对比差异无统计学意义(均P>0.05)，见表3。

表3 两组患者跖趾指标比较(cm)

2.3 两组患者滑膜血流半定量评分比较 痛风组的滑膜血流半定量评分高于风湿组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者滑膜血流半定量评分比较[例(%)]

2.4 诊断效能 肌肉骨骼超声诊断为痛风性关节炎240例，类风湿性关节炎111例，肌肉骨骼超声对跖趾类风湿关节炎与痛风性关节炎骨侵蚀的鉴别诊断敏感性为98.5%(239/246)，特异性为99.0%(104/105)。

3 讨 论

痛风性关节炎为临床上的常见疾病，临床表现主要为疼痛剧烈与关节肿胀[8-10]。近几年，我国高尿酸血症的发病率呈现上升、年轻化的趋势，其高尿酸血症患病率为13.3% ，痛风为1.1%，已成为继糖尿病、高血压、高脂血症后的“第四高”[10-12]。该疾病与类风湿性关节炎在临床上的表现不太典型，容易出现误诊。肌肉骨骼超声可以清晰显示骨与关节周围的软组织结构，包括肌肉、肌腱、滑囊、血管、关节囊和韧带等，可以观察炎症部位的血流情况。还可以显示骨和软骨表面的情况。本研究显示痛风组的痛风石、双边征、高回声点等占比都高于风湿组(均P<0.05)；两组跖趾积液深度、骨面侵蚀深度与肿胀厚度对比差异无统计学意义(均P>0.05)。从机制上分析，双边征是由于尿酸盐沉积于软骨表面形成的，主要是在超声图像中可出现骨面平行的一条高回声线。当尿酸盐黏附并沉积于滑膜上时，可在关节腔内超声显示为条带状的略高回声点，不过高回声点诊断痛风性关节炎的敏感性较低。痛风石在超声上表现为无回声边缘的弱至强回声不均质包块，有研究显示针刺确诊的痛风石中有85%以上可经超声检查发现[13-15]。

痛风性关节炎骨侵蚀主要与单钠尿酸盐结晶体沉积，导致巨噬细胞反复吞噬产生炎症反应有关，可刺激机体产生特异性的酶，促进破骨细胞生成。骨质侵蚀是关节功能障碍的主要过程，一旦病程进展至骨质破坏造成关节畸形，可导致患者关节功能丧失。多数痛风性关节炎患者肌肉骨骼超声可显示肌腱腱鞘血流增多，组织层次清晰，评价局部血流的多少，可对痛风性关节炎病变进行检查[16-18]。本研究显示痛风组的滑膜血流半定量评分高于风湿组(P<0.05)。

类风湿性关节炎与痛风性关节炎患者经常为渐进性发展，慢性关节炎症经常导致关节畸形，影响患者身心健康。本研究肌肉骨骼超声对跖趾类风湿关节炎与痛风性关节炎骨侵蚀的鉴别诊断敏感性为98.5%，特异性为99.0%。有研究显示，临床诊断鉴别不易时，尤其是非典型关节炎(单侧关节受累)，肌肉骨骼超声可通过骨侵蚀的分布特点，提高类风湿性关节炎、痛风性关节炎的鉴别诊断能力[19-20]。不过本研究也有一定的不足，入组病例较少，且没有纳入正常人群，下一步将加大样本量进一步随访研究。